L'altra prossimità

Le équipe nelle Case della Comunità: tra modello teorico e realtà dei sistemi complessi

Gentile Direttore,

la recente pubblicazione de “Le équipe multiprofessionali e multidisciplinari nelle Case della Comunità: linee di indirizzo tecniche” di Agenas (QS il 28 luglio 2026) offre uno spunto prezioso per riflettere sul futuro delle cure primarie in Italia.

Il documento è accurato, ricco di riferimenti internazionali e graficamente impeccabile. Tuttavia, come spesso accade nei modelli progettati a tavolino, la distanza tra la rappresentazione teorica e la realtà operativa dei territori, ancora da realizzare operativamente, rimane significativa.

L’assunto di fondo è accettabile con riserva: il lavoro multiprofessionale “produce” esiti migliori rispetto all’azione isolata del singolo professionista. Il termine “produzione”, che compare più volte nel testo dell’Agenas, tende a ridurre l’attività del medico a un processo lineare input output, tipico del linguaggio aziendalista. Nei sistemi complessi, invece, gli esiti sono fenomeni emergenti derivati da interazioni, adattamenti, contesti, spesso imprevedibili. Non si “producono” ma si generano. Si può ritenere che un mmg venga “eletto” leader dal processo fiduciario e che diventi un esperto nei sistemi complessi. Il medico di base, per forza di cose, diventa qualcuno che sa leggere le interazioni, sa gestire la grande incertezza ontologica, facilita processi collaborativi e fa emergere soluzioni dei problemi piuttosto che imporre regole e controlli.

Ciò che appare meno esplorato, nell’elaborato, è il processo attraverso cui un’équipe nasce, si consolida e diventa realmente capace di operare come sistema. Nei SerDP, dove la pratica dell’équipe è radicata da decenni, la costruzione delle relazioni professionali – fiducia reciproca, responsabilità condivise, appartenenza a una comunità di competenze – rappresenta la vera infrastruttura del lavoro quotidiano. È una cultura che può forse essere trasferita alla medicina territoriale, ma non può essere istituita per decreto.

Le Linee di indirizzo adottano il linguaggio della complessità, ma continuano a muoversi entro categorie organizzative lineari. Flow chart, ruoli, procedure, équipe di base e allargate, leadership verticali e orizzontali (termini datati e anacronistici) vengono descritti con dovizia di particolari, ma la vita reale delle cure primarie raramente procede per sequenze ordinate. Il documento non parla mai della teoria dei sistemi complessi. Non usa mai l’espressione “sistemi complessi”. L’unico testo in bibliografia (per altro molto corposa) che tratta la complessità in senso epistemologico è The Flow System (Turner et al., 2022). Così sembra “esotico” e di tendenza guardare oltre oceano e nell’altro emisfero per trovare modelli di équipe multiprofessionali: l’Italia possiede numerose esperienze spontanee, consolidate e culturalmente radicate che operano da decenni come veri sistemi adattativi complessi (SerDP, cure palliative territoriali, Case della Salute, esperienze di assistenza domiciliare integrata, comunità professionali nelle piccole realtà interne…). Il punto non è importare modelli per altro validi per quei territori (dove il team è realmente integrato, governa la complessità del territorio ed è la comunità che partecipa alla presa in carico) ma riconoscere e valorizzare ciò che già esiste.

Un anziano fragile, una famiglia multiproblematica, un paziente psichiatrico o una persona con pluripatologie, la relazione tra colleghi o con l’AUSL non seguono percorsi predefiniti. Ogni intervento modifica il contesto, questo ridefinisce le esigenze, le necessità poi trasformano continuamente il progetto assistenziale. E si riparte ancora da capo.

Il limite del documento non risiede negli strumenti organizzativi in sé, ma nell’idea che essi possano appartenere ai sistemi complessi. Le équipe (meglio se definite team) non sono semplici aggregazioni multiprofessionali: sono sistemi adattativi, capaci di apprendere, cambiare configurazione, generare proprietà emergenti e, talvolta, fallire. La loro qualità non dipende dalla perfezione del modello, bensì dallo spessore delle relazioni che lo sostengono. È questo patrimonio invisibile – fiducia, responsabilità, linguaggi condivisi – che permette a un’équipe/team di durare nel tempo e di affrontare la variabilità dei contesti.

In Italia, la riforma del Titolo V rappresenta un “collo di bottiglia” strutturale inevitabile. Una dichiarazione di intenti non dispone degli strumenti per garantirne l’attuazione uniforme. La qualità delle équipe/team e delle Case della Comunità (hub o spoke?) continuerà a dipendere dalle capacità programmatorie e culturali dei singoli sistemi regionali. È un limite strutturale che nessun documento tecnico può colmare.

Il rischio, dunque, è quello di progettare un sistema complesso costruendolo però come se fosse la somma delle sue parti: definendo in modo lineare ruoli, procedure, leadership, senza interrogarsi sulle condizioni che permettono alle relazioni professionali di emergere e consolidarsi. Un modello organizzativo considerato buono non coincide necessariamente con un buon modello epistemologico.

Forse il futuro delle Case della Comunità non dipenderà soltanto dalla qualità degli edifici, dalle équipe/team ben normate, dalla precisione delle procedure e dalla vaghezza delle AFT (ma non si poteva iniziare da qui per dare origine ai team approfittando della leadership collaudata dei referenti di AFT?). Dipenderà soprattutto dalla capacità di riconoscere che il benessere dei professionisti e delle loro comunità di riferimento nasce dall’intreccio dinamico tra dimensione biologica, psicologica, sociale, relazionale letti all’interno della teoria dei sistemi complessi. In questa prospettiva, la vera infrastruttura delle cure primarie è costituita dalla rete di relazioni che genera una comunità di assistiti e professionisti capaci di apprendere, adattarsi e generare fiducia.

Bruno Agnetti
Centro Studi Programmazione Sanitaria (CSPS) di Comunità Solidale Parma ODV

30 Luglio 2026

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by Chiara

L'universalità del “servizio” sanitario si costruisce nel territorio

La “Gazzetta di Parma”, con una certa regolarità,  dedica spazio prezioso a temi relativi alla sanità ed evidenzia, con particolare attenzione, le circostanze di quartiere. Tuttavia pensiamo che il dibattito pubblico sulla salute non possa limitarsi alle emergenze o alla cronaca ma debba anche contribuire a costruire una cultura capace di svilupparsi in modo partecipato affinché possa aiutare cittadini, professionisti e istituzioni a confrontarsi sul futuro di uno dei pilastri fondamentali  della nostra democrazia.

Nel tempo l’Organizzazione di Volontariato (ODV) Comunità Solidale Parma (CSP), che opera in particolare nell’ambito del quartiere San Leonardo, ha maturato un sapere pluridecennale in merito alla salute e al bene-essere di prossimità (vedi su YouTube il video Comunità Solidale Parma: la favola della Casa della salute e dell’Ospedale di Comunità di San Leonardo).

Siamo convinti che la salute rappresenti un bene comune che si costruisce quotidianamente attraverso relazioni di fiducia, di prossimità e di integrazione (tra professionisti e cittadini). Da questo punto di vista la medicina generale (di base) costituisce, alla luce di ogni evidenza,  il primo presidio collettivo e il principale punto di raccordo tra i bisogni delle persone e le organizzazioni istituzionali.

Osserviamo che il dibattito pubblico in merito ai temi sanitari dedica notevole attenzione ai temi del sottofinanziamento, dell’invecchiamento della popolazione, della carenza di personale, dell'aumento delle liste d'attesa. Sono tematiche estremamente  reali e documentate. Meno frequenti sono invece le riflessioni orientate alla costruzione di una base culturale, su salute e malattia, che possa contribuire a consolidare i saperi locali delle comunità.

Abbiamo riflettuto a lungo sul concetto di uguaglianza (uguaglianza/universalità = stesso trattamento per tutti) e siamo giunti alla conclusione che questo assunto possa rischiare di diventare una semplificazione eccessiva. l’uguaglianza non sarebbe proprio un fine epistemologicamente corretto perché l’obiettivo della tutela sanitaria dovrebbe essere orientato verso le persone con i loro bisogni  biologici, psicologici e relazionali sempre differenti da un soggetto all’altro. Le persone non sono uguali nella loro vulnerabilità, nella loro capacità di affrontare la malattia, nel contesto familiare, nella fragilità sociale.

La vera universalità assistenziale si ha quando si protegge la dignità di ciascuno in tutto l’arco della vita sia nella salute che nella malattia.  L'uguaglianza amministrativa tende ad uniformare e a misurare la gravità (es.: della malattia). L'equità assistenziale ed umana tende invece a personalizzare la cura dando molto risalto alla fragilità e alla biografia della persona. Questa distinzione è nota nella filosofia politica e nell'etica sanitaria, ma raramente viene sviluppata come principio organizzativo sanitario. Due pazienti con la stessa diagnosi  possono vivere condizioni completamente differenti:  uno vive solo; uno ha una famiglia;  uno possiede strumenti culturali;  uno non comprende nemmeno il significato della diagnosi; uno può attendere; un altro, rischia di precipitare in una crisi sociale, economica o psicologica da un momento all’altro. I significati che ogni individuo da all’esperienza, al benessere, alla malattia e perfino alla morte sono completamente diversi.

Si comprende quindi come in un panorama contemporaneo di calcoli e verifiche esista sempre qualche cosa che nessuna infrastruttura tecnologica è in grado di misurare: l’unicità con cui una persona  percorre la propria esistenza.  Questa caratteristica  dipende e viene condizionata da numerosi fattori (famiglia; cultura; fiducia; relazioni; reddito; quartiere; comunità) che sono significativamente predittivi del bene-essere alla stregua dei determinanti della salute.

Considerando la vita quotidiana di un quartiere cittadino, dal punto di vista sanitario, diventa quindi centrale e fondamentale l’assistenza territoriale ed in particolare il ruolo del  medico di medicina generale ( di base) che esercita il ruolo di "governatore" della domanda sanitaria. Ogni giorno il medico di base assume decisioni terapeutiche che riguardano direttamente un assistito oppure suggerisce se  un cittadino debba essere visitato da uno specialista o debba sottoporsi ad esami, quando, con quale priorità e quale deve essere, poi, l’eventuale percorso assistenziale. Affinché possa svolgere questa funzione occorre tuttavia riconoscere al medico di base una reale autonomia professionale. L'universalità in sanità  non si difende soltanto con maggiori finanziamenti, ma riconoscendo al medico di medicina generale il ruolo di garante dell'equità nell'accesso alle cure in relazione alla fragilità di ogni singolo cittadino. Questa impostazione evita sia il relativismo (ognuno ha la sua verità), sia l'egualitarismo formale (tutti devono ricevere esattamente lo stesso trattamento). Propone invece una universalità personalizzata, fondata sulla dignità della persona e sulla responsabilità professionale di chi  accompagna questa dignità. Sorge spontanea una prima domanda: se il paradigma bio-psico-sociale/sistemi complessi, l'epigenetica, le neuroscienze ( contemporanei criteri di riferimento  per la comunità scientifica)  riconoscono  che la malattia non è mai soltanto un evento biologico perché l’assistenza sanitaria territoriale continua a essere organizzata e programmata prevalentemente secondo una logica biomedica e lineare (es.: debito orario)?

Accanto al noto fenomeno delle zone carenti che rimangono prive di medico, emerge un elemento meno studiato ma che stimola  l’interesse negli studiosi dell’organizzazione sanitaria territoriale: come mai alcuni professionisti scelgono di svolgere la loro attività medica in territori periferici o disagiati nonostante le numerose difficoltà oggettive? Tale scelta non sembra essere spiegabile soltanto attraverso  gli incentivi economici o  le opportunità professionali ma può essere letta come una ricerca di un diverso modello di relazione di cura: una  prossimità più fiduciaria, meno condizionata dalla crescente conflittualità o dalle domande improprie o dalla trasformazione sociale del paziente in consumatore di prestazioni, che manifesta aspettative irrealistiche per altro condizionate dall’accessibilità immediate alle informazioni  e dalla crescente influenza del sapere sanitario digitale (“Medici di famiglia e pazienti in crisi: le ragioni degli uni e degli altri”, di M.G. Faiella, Corriere Salute, 9 maggio 2026).

Paradossalmente, proprio dove il bisogno sociale è maggiore (zone interne disagiate) si manifesta un più intenso riconoscimento dell’importanza di avere la presenza di un medico. Questo crea un rapporto più stretto con la comunità locale. Al contrario, nei contesti urbani maggiormente strutturati, il medico può trovarsi più esposto a una crescente pressione amministrativa, regolatoria e prestazionale, rischiando così che la relazione clinica venga progressivamente sostituita da una logica di adempimento e controllo. Da anni gli esperti di sociologia della salute e dell’organizzazione sanitaria territoriale studiano il progressivo mutamento del rapporto medico-paziente ed hanno constatato che la tradizionale relazione fiduciaria si è ormai trasformata in un rapporto di consumo  a causa della crescente centralità delle logiche di mercato anche in ambito sanitario (“Salute Artificiale” Redazione Economia del Corriere della Sera, 2 feb 2026).

 

Il Direttivo di Comunità Solidale Parma

(Gazzetta di Parma, 22 luglio 2026)

by Chiara

Le cosiddette riforme si moltiplicano e si impongono, ma l’innovazione esisteva già

Gentile Direttore,
che il maggior quotidiano economico nazionale, Il Sole 24 Ore, dedichi una riflessione alla medicina generale territoriale (“Io medico di famiglia in Casa di Comunità ci vado per scelta non per obbligo”, di Tullia Mastropietro, 12 luglio 2026) è un fatto che merita attenzione. Potrebbe indicare che la questione ha ormai superato il dibattito professionale: riguarda la compossibilità del Servizio sanitario nazionale, la coesione sociale e territoriale, la professione medica e la capacità delle istituzioni di governare il cambiamento.

Il nodo più difficile sembra essere l’impossibilità di superare equilibri consolidati. Il Titolo V, nato per valorizzare l’autonomia territoriale, ha progressivamente costruito una rete complessa di responsabilità, interessi e livelli decisionali che rischia di ostacolare il passaggio da una sanità organizzata secondo logiche istituzionali a una sanità progettata a partire dai bisogni delle persone.

Le riflessioni apparse sul quotidiano economico richiamano un tema già affrontato su Quotidiano Sanità nell’articolo “La medicina generale territoriale e il paradosso delle riforme” (16 giugno 2026), dove si evidenziavano alcune antinomie: il sistema sanitario sembra faticare non solo a progettare l’innovazione, ma soprattutto a riconoscere e valorizzare quella che nasce spontaneamente al proprio interno.

Vale la pena ricordare che, ben prima dell’attuale stagione di “riforme imposte”, presentate come innovative ma spesso fondate su logiche obsolete e su una narrazione autocelebrativa di semplice ammodernamento formale, molti medici di medicina generale avevano già scelto di investire nella sanità di iniziativa, nella prossimità, nella multidisciplinarietà e nell’integrazione professionale. Chiedevano con determinazione di lavorare in Case della Salute di dimensioni adeguate, oppure costruivano spontaneamente, con risorse proprie e forte motivazione professionale, Medicine di Gruppo evolute che anticipavano elementi oggi attribuiti alle Case della Comunità. Eppure, in molti contesti, quelle esperienze furono ostacolate, rallentate, limitate o non sostenute, come se una maggiore capacità organizzativa della medicina generale fosse una criticità più che una risorsa strategica per il sistema.

Ogni sistema complesso evolve quando valorizza le proprie dinamiche adattive. Se invece l’istituzione tende a controllare, comprimere o burocratizzare l’assistenza attraverso una continua proliferazione di regole, rischia di annullarne la capacità generativa. La medicina territoriale non può essere costruita solo con norme, finanziamenti e nuovi contenitori: richiede la capacità di riconoscere e sostenere le energie professionali che nascono nei territori.

Il paradigma bio-psico-sociale e dei sistemi complessi insegna che la salute nasce dall’interazione tra persone, professioni, comunità e contesti. Allo stesso modo, il valore dell’organizzazione emerge dalle relazioni e dalla cooperazione, non dalla sola architettura istituzionale. Per questo le riforme producono risultati duraturi solo quando trasformano le competenze diffuse in patrimonio comune, senza limitarsi a ridefinire assetti formali.

Forse la domanda alla quale oggi le istituzioni dovrebbero rispondere è la seguente: perché, quando l’innovazione era già presente e proveniva dagli stessi professionisti, il sistema non è stato capace di farne il motore del cambiamento anzi, lo ha bloccato? Senza una risposta convincente a questo interrogativo, il rischio è che anche le riforme più ambiziose continuino a rincorrere il futuro senza riuscire realmente a costruirlo. I riordini non falliscono soltanto quando mancano le risorse. Si dimostrano incapaci di affrontare il problema perché non riconoscono il valore dell’innovazione che nasce dalla responsabilità professionale in quanto troppo occupati a garantire il controllo (es.: il “debito orario” semanticamente molto infelice) È su questo nodo che oggi si gioca il futuro della medicina territoriale italiana.

Come spesso accade nelle grandi questioni organizzative, la risposta può apparire semplice solo quando la si osserva a posteriori. La vera domanda, tuttavia, non è perché oggi quella soluzione sembri così evidente, ma perché i meccanismi decisionali della sanità territoriale non abbiano saputo riconoscerla quando prendeva forma spontaneamente all’interno della professione.

Bruno Agnetti
Centro Studi Programmazione Sanitaria (CSPS) di Comunità Solidale Parma ODV

13 Luglio 2026

© Riproduzione riservata

by Chiara