Habermas ci ha lasciato ma la sua eredità offre decisive riflessioni riguardo la medicina generale
Gentile Direttore,
il 14 marzo 2026, a 96 anni, è morto Jurgen Habermas, uno dei maggiori filosofi contemporanei. Il pensiero che ha divulgato con le sue opere coinvolge anche la medicina territoriale. Infatti, il pensatore, ha analizzato nei suoi scritti il tema della giustizia sociale e ha sostenuto che ogni norma o regola non deve essere imposta dall’alto ma richiede di essere motivata/giustificata, avere un'esposizione trasparente, apparire comprensibile e di poter essere modificata dalle parti interessate. Non è più sufficiente, per gli organi istituzionali, attribuire legittimità automatica ad ogni comportamento o disposizione per il fatto di avere ricevuto, a suo tempo, un consenso elettorale. Le evoluzioni sociali e culturali sono più complesse delle tornate di voto.
In questo contesto le cure primarie rappresentano uno “spazio relazionale” tipico e sostitutivo in cui, molto spesso, i cittadini si confrontano con i professionisti di base sulle problematiche quotidiane proprio perché, a livello territoriale, si affrontano non tanto diagnosi lineari ma problemi complessi che emergono ininterrottamente.
Per Habermas la comunità (degli assistiti) funziona bene quando i cittadini di quel gruppo si sentono protagonisti e non vengono bypassati da comunicazioni propagandistiche/ideologiche, tecnocratiche o da decisioni già adottate a priori. Per ottenere questa “vitalità” nelle persone è prioritario che l’agire delle istituzioni non sia orientato a controllare o a governare, ma a promuovere il “comprender-si” (rispettar-si?) reciprocamente.
Il mondo quotidiano delle persone è fatto di esperienze, comunicazioni, fiducia, relazioni, abitudini, sofferenze, paure, a volte angosce incontrollabili. Per un medico di famiglia la complessità della vita di ogni singolo (unico) paziente è il vero sostrato clinico.
Un “sistema” (es: Sistema Sanitario Nazionale) si contrappone ad un “servizio” (es: Servizio Sanitario Nazionale). Il primo è impersonale, amministrativo, burocratico, frequentemente oneroso. Potrà essere inevitabile qualche aspetto di sistema ma l’ordinamento di apparato diventa patologico quando tende a colonizzare tutti gli spazi della relazione umana. Nonostante la confusione prodotta dal recente ACN 2022-2024, il medico di base resta una concreta frontiera che agisce sul “sistema” affinché abbandoni alcune sue prerogative eccessivamente assertive e lineari per tradursi in “servizio” intelligente e in grado di vivere all’interno della complessità dei singoli e delle comunità, ad esempio, adottando un linguaggio che sia finalizzato alla comprensibilità e alla condivisione.
Se non si riesce a fare questo passaggio la cura non si “prenderà più cura” e l’assistenza diventerà solo un'immensa montagna di burocrazia piena di definizioni incerte anche per chi è del settore.
Il territorio, in special modo quello periferico o disagiato, non può comunque essere abbandonato. Le screditate reti tra professionisti, prossime all’abolizione, in certi territori estesi e svantaggiati, rappresentano le uniche forme aggregative in grado di garantire almeno una fattispecie di H12. Molte zone carenti montane a scarsa densità abitativa, prevalentemente anziana con imitazione di movimento, non sono certo attrattive. Difficilmente vengono dotate di CdC spoke. Le CdC hub sono strutture, come da ACN e AIR che sembrano già destinate ad aree privilegiate e dotate di facile viabilità. Le AFT (Aggregazioni Funzionali Territoriali) e i NCP (Nuclei di Cure Primarie) si bisticciano, inutilmente, definizioni e confini perimetrali. Le misteriose UCCP, riesumate dal decreto Balduzzi del 2012, sembrano propendere, più che altro, a prove tecniche di dipendenza. Le équipe (vera contraddizione in termini) vorrebbero sovrapporsi alle storiche “medicine di gruppo” (che Dio le abbia in gloria!). All’interno di questo putiferio manca drammaticamente uno spazio di ascolto paritario, un confronto non gerarchico, un protagonismo non solo economico dei professionisti, una partecipazione allargata ad associazioni non precostituite o di diretta derivazione amministrativa.
Gli organi intermedi o i comitati di ispirazione rappresentativa non sono più bastevoli ai bisogni dell’assistenza di base, soprattutto si sente la necessità di una accountability autonoma tra colleghi professionisti e tra questi e la comunità (le rendicontazioni alle aziende ha già superato di molto i livelli di saturazione). In caso contrario acronimi e strutture rischiano di essere solo contenitori amministrativi e si espongono ad un rovinoso tradimento delle promesse attese.
Secondo Habermas la conoscenza non è mai neutra: c’è quella “tecnica” orientata a curare secondo evidenze, linee guida e indicazioni aziendali, quella “pratica” caratterizzata dalla relazione medico-paziente che tenta di comprendere il senso che il soggetto attribuisce al suo malessere, quella “emancipativa”, anch’essa tipica del rapporto fiduciario, che aiuta l’assistito a percorrere strade di liberazione da condizionamenti informativi, paternalistici o incomprensibili.
Quando ACN, AIR, AIL guardano solo il lato “tecnico” diventano inevitabilmente zoppi perché mancano di comprensione “pratica” dell’agire professionale e di “emancipazione/empowerment” del paziente.
Nel “sistema” coesistono inoltre due modalità di pensiero alternative tra loro: vi è una logica amministrativa di diritto pubblico ordinato da graduatorie, procedure, formalità, ed esiste poi il principio del diritto privato caratterizzato dal rapporto fiduciario e da accordi libero-professionali.
Emergono sorprese, verosimilmente anticostituzionali, quando le amministrazioni cercano di applicare criteri di diritto pubblico (disciplina i rapporti tra cittadini e lo stato) in ambito di diritto privato (regola rapporti tra soggetti paritari in autonomia negoziale). Questa distinzione è fondamentale per salvaguardare le garanzie in ambiti giuridici diversi e assicura il principio di uguaglianza, equilibrio, trasparenza e tutela dei diritti.
Il colpo di scena è rappresentato dal cortocircuito (è auspicabile la valutazione di verosimile incostituzionalità da parte di qualche esperto del settore) che si è creato in merito alle indicazioni che regolano le sostituzioni in medicina generale, da parte dei mmg in quiescenza over 72 anni, contenute negli articoli 36 e 21 dell’ACN 2022-2024 drasticamente cassate dalla norma transitoria n. 6 dello stesso ACN.
L’OMS (Decade of Healthy Ageing 2021–2030, Baseline Report, 2020) sostiene che gli individui pensionati della 3° e 4° età in grado di conservare elevate capacità fisiche, cognitive ed esperienziali sono in grado di esprimere livelli funzionali ottimali. Questi/e senior possono contribuire a migliorare il bene-essere e l’aspettativa di vita di una intera comunità (Healthy Life Expectancy).
Conclusioni: una maturità eccellente rappresenta una vera risorsa attiva per la società e può contribuire alla trasmissione di competenze, esperienze e capacità riflessive anche alle generazioni mediche più giovani pur all’interno delle più significative e complesse dinamiche intergenerazionali. Tuttavia l’Art. 21 e 36, ed in particolare la norma transitoria n.6, con una meticolosità e burocratica integerrima ignorano l’evoluzione sociale e impediscono solo ai medici di medicina generale over 72 (ma non ad altre professioni mediche) di dare la loro disponibilità per le sostituzioni non continuative dei mmg titolari o incaricati di convenzione tramite intese private. Questa attività sarebbe di grande interesse per i giovani colleghi che affrontano la loro prima esperienza assistenziale nelle cure primarie, spesso, subito dopo la laurea. La difficoltà di trovare sostituti è nota. Lo stesso comma 5 della norma transitoria n.6 inizia il capoverso affermando che c’è una carenza di medici di base (I medici di famiglia sono sempre meno. QS 17 Marzo 2026).
01 Aprile 2026
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Le piccole comunità e i loro medici di base nell’era dell’informazione (Infosfera)
Gentile Direttore,
le cure primarie territoriali sono immerse in un ambiente informazionale sempre più complesso: cartelle cliniche elettroniche, linee guida, algoritmi diagnostici, intelligenza artificiale, telemedicina, flussi continui di dati epidemiologici, norme organizzative poco comprensibili, “malicious compliance”…
Secondo la Filosofia dell’informazione (L. Floridi 2024) i dati, (es.: i valori glicemici), possono rimanere tali oppure possono diventare carichi di significato, se contestualizzati. In questo caso trasmettono conoscenza, cioè informazione reale che permette, a sua volta, una coerente visione clinica olistica, bio-psico-sociale e complessa.
Il medico di base svolge, quindi, per i suoi assistiti il ruolo di mediatore di senso e garante della qualità delle notizie. Immagina diagnosi, terapie, prevenzione, prognosi, aggiunge anche fattori relazionali, sociali e valoriali; produce, così, fenomeni emergenti tali da essere ancor più significativi di quelli tecnologici/scientifici. Strutture statisticamente semplici (come le linee guida, gli algoritmi o le procedure) non potranno mai sostituire il medico intrinsecamente coinvolto in una relazione fiduciaria complessa. I fenomeni “rettilinei” forniranno solo elementi facilmente calcolabili da sistemi informatici standardizzati ma, per essere interpretati, richiederanno sempre l’intervento del logos del professionista.
Può capitare che alcuni passaggi interni all’infosfera possano venire danneggiati, e che così trascinino nel guasto sia la componente etica dell’informazione che le persone coinvolte nel processo informativo. La medicina generale è un luogo privilegiato per osservare i danni, in quanto qui le problematiche si fronteggiano direttamente con le relazioni di cura, che richiedono non solo atti clinici ma solidi rapporti di fiducia informata. Chi dirige i flussi informativi dovrebbe essere consapevole di agire su un territorio dove convivono assistiti, professionisti, volontari dedicati, istituzioni ed esiti, a volte molto pesanti, di pregressi processi decisionali. Ogni ulteriore semplificazione indebita (a fronte di una palese complessità) produce disastri. In effetti, una delle funzioni che il mmg può svolgere per la propria comunità è quella di “riparatore di fiducia” dai danni prodotti a livello gerarchico: sono la prossimità autentica e la testimonianza quotidiana a poter rinsaldare credibilità e speranza. I modelli decisi a livello centrale e governamentale (CdC o fantasiosi modelli esotici perorati ex-cathedra) non garantiranno nessuna vicinanza. Probabilmente saranno lo spirito neo-deontologico e neo-professionale delle nuove generazioni di professionisti delle cure primarie a poter incarnare una specie di etica di frontiera in grado di separare l’oggi dal passato.
A titolo meramente ipotetico immaginiamo che un’Alta Dirigenza Aziendale scelga una modalità informativa irrituale per legittimare scelte di carattere organizzativo assistenziale di interesse per pochi professionisti (es.: forme di telemedicina collegate a ambiti specialistici), oppure che voglia ad ogni costo annunciare un AIL “quadro” (cioè che prepara il terreno, ma che non produce effetti) in assenza del documento sovraordinato nella cascata normativa gerarchica (es.: bozze AIR, per altro prossimo alla formalizzazione); si crea, così, un “vintage d’avanguardia”, ossimoro abborracciato, che disorienta gli operatori e non riconosce la pluralità dei contributi professionali spesi sui temi in questione.
Quando una comunicazione pubblica frettolosa risulta escludente, causa asimmetrie relazionali, indebolisce i rapporti fiduciari e riduce il consenso. In particolare, comunicare insieme a qualcuno significa, implicitamente, comunicare contro o senza altri (delegittimazione silenziosa). La vera leadership non si misura nella vicinanza selettiva ma nella capacità di abitare responsabilmente l’infosfera, riconoscendo la pluralità degli attori e la dignità informativa di ciascuno.
Nell’assistenza sanitaria di base la delegittimazione silenziosa non è mai un atto innocuo, poiché altera la realtà., e la ricerca compiacente di un sostegno ristretto non fa bene a nessuno. Quando il rapporto di fiducia viene compromesso difficilmente può essere ripristinato attraverso un comunicato. Se, inizialmente, il burnout del personale poteva interessare solo qualche individuo, una prolungata mancanza di attenzione può trasformarlo, inesorabilmente, in un fenomeno sistemico.
Da un punto di vista epistemologico una JPG/JPEG (es.: un’immagine digitale di una lesione cutanea) prodotta dall’IA potrebbe anche comprimere la “verità” contenuta nell’immagine originale per risparmio di spazio (pixel). Ci si troverebbe, quindi, non in una riproduzione fedele, ma nel paradosso della verosimiglianza e della coerenza statistica: tecnologia certamente potente, utilissima e plausibile, ma non necessariamente vera (Padre P. Benanti 2025).
Così, la conservazione delle piccole comunità, (es.: mai superiori a 30.000 abitanti per organizzazioni hub/UCCP, come da Decreto Balduzzi mai abrogato, e con un capitale di professionisti dell’AFT funzionale di circa 20 mmg) in condizioni di stress, come quelle attuali che si osservano nei vari Sistemi Sanitari Regionali, è strettamente legata ad una informazione trasparente, non distorta o patologica, ma premurosa, che permetta l'intercettazione precoce di segnali di mutazioni sociali (cliniche ed organizzative), da interpretare nella loro complessità.
Un sistema che pretende di essere iper-manageriale e mega-aziendalistico ma che comunica male è più fragile di un servizio più piccolo, seppur complesso, che comunica bene, cioè secondo l’etica dell’informazione.
Il costo della fragilità del sistema (causata da processi decisionali verticistici) ricade sui nodi periferici del Servizio Sanitario Nazionale che ancora “respirano” (comunità e medicina di base). Recentissimi studi di biologia (Cavallo & d’Ettore 2025; Hu 2025) affermano che la conoscenza, anche istintiva, salva le comunità nei momenti di crisi:. La medicina generale lo sa da sempre, mentre il degrado normativo attuale rigido, verticistico, lineare, prodotto da chi da sempre governa i tanti sistemi sanitari (Conferenza Stato-Regioni, Regioni, Assessorati, Aziende…), sembra non averlo mai capito.
L’autonomia della medicina di base, convenzionata con un Servizio Sanitario Nazionale unico ed unitario, è un prerequisito irrinunciabile per qualsiasi prospettiva di riforma sanitaria.
Bruno Agnetti
Centro Studi Programmazione Sanitaria (CSPS) di Comunità Solidale Parma ODV
Bruno Agnetti
07 Gennaio 2026
“Roba minima”
Gentile Direttore,
il presente contributo vorrebbe essere una micro-analisi relativa ad alcuni processi decisionali derivati dalle norme sulla regionalizzazione e sull’aziendalizzazione del servizio/sistema sanitario nazionale. Secondo alcuni autori la modifica del titolo V della Costituzione ha prodotto vere e proprie “contro-riforme”, che a loro volta hanno condizionato negativamente le piccole comunità assistenziali territoriali e i loro mmg di riferimento.
Come volontariato dedicato all’ambito delle cure primarie di quartiere, crediamo che l’osservazione e la considerazione della semplice vita quotidiana, delle opinioni, dei pensieri dei pazienti e dei medici di base, delle narrazioni, anche se basate su percezioni soggettive, possano diventare strumenti potenti per far emergere le vulnerabilità di una organizzazione o di un sistema. Come direbbe il poeta è “roba minima” ma in grado di evidenziare possibili debolezze strutturali.
Le continue modificazioni sociali superano costantemente le normative sanitarie. Gli ACN e gli AIR e gli AIL prospettano organizzazioni povere in lungimiranza culturale e già ampiamente superate al momento della applicazione degli accordi. È proprio di questi giorni la notizia che la società della vecchiaia si stia trasformando in quella della longevità (Nic Palmarini, Direttore del National Innovation Centre for Ageing NICA) tanto che per la pima volta nella storia dell’umanità, si può assistere alla compresenza di cinque generazioni che si trovano a condividere il pianeta nello stesso momento. Che risposte sanitarie e professionali si possono dare a questa evidenza per altro segnalata anche dai recenti dati dell’Istat?
Resta tutt’ora incomprensibile come sia stato possibile tradurre il concetto di “prossimità” (Next Generation EU) con quello di Casa della Comunità (PNRR). Destano meraviglia i giochi pirotecnici per inserire le CdC in strutture ospedaliere. Si resta poi senza parole quando sono gli Ospedali di Comunità ad essere situati in complessi nosocomiali. Non male per strutture che si definiscono “di comunità”… I processi decisionali elitari che stabiliscono la distribuzione delle CdC hub e spoke non sono mai neutri perché le assegnazioni crea discriminazioni assistenziali e professionali. Si sostiene che la politica sanitaria ricerchi, senza sosta, la quadratura dei conti “di giornata” e che le esigenze neoliberali contabili prevalgano sui bisogni dei mmg e delle comunità. Sarebbe quindi molto più trasparente esplicitare questa ineluttabilità senza cercare di vendere logiche prettamente finanziarie come straordinarie innovazioni sanitarie, sociali e culturali.
Altre narrazioni si interrogano su alcune abilità o competenze dei mmg in grado di offrire soluzioni alle criticità territoriali attraverso l’istituto del “parere o del suggerimento di primo livello”. La prassi professionale quotidiana ha innumerevoli situazioni in cui il medico agisce con questa modalità senza la necessità di una attestazione obbligatoria che non sia l’iscrizione all’ordine dei medici. Anche nelle cure palliative territoriale il medico di fiducia rappresenta il primo palliativista di riferimento per il proprio assistito. Sovrapponibile è la situazione dell’ecografia generalista in quanto la responsabilità è professionale e non è attribuibile all’attestato formale (art. 3 del Codice Deontologico). Da questo punto di vista, nel passato alcuni assetti, equilibri o spartizioni funzionali potrebbero aver limitato normativamente questa attività ai professionisti che avrebbero voluto praticarla, liberamente o come prestazione aggiuntiva di particolare impegno, proprio a causa di imposizioni di criteri operativi esclusivi e difficili da razionalizzare.
La normativa che formalizza la presenza dei mmg con incarichi di consulenza organizzativa/istituzionale all’interno delle Azienda (medici in staff) è, a sua volta, oggetto di un movimentato scambio di idee. Teoricamente potrebbero essere posizioni preziose. Tuttavia l’esperienza pluri-decennale suggerirebbe di evitare questi ruoli che potrebbero creare forti conflittualità con altri compiti in essere oppure generare incomprensioni a causa della messa in atto di meccanismi opachi, poco formalizzati e in grado di alimentare percezioni di vicinanza più che di selezione meritoria trasparente.
Estremamente delicato è l’ambito dei corsi di formazione in medicina generale in quanto sembra che i coordinamenti, le docenze o gli organi di governo non sempre siano stati selezionati in modo competitivo, con criteri oggettivi, secondo curriculum e abilità esperienziali didattiche.
Anche la formazione ECM è oggetto di rumors in quanto può apparire vetusta ed inadeguata rispetto alle possibilità offerte dalla tecnologia (ogni professionista ogni giorno può accedere in tempo reale ad aggiornamenti o informative operando scelte a vantaggio della propria attività professionale). Il sistema aziendale/regionale tende a valutare più la quantità e la frequenza (cioè misura la burocrazia) che la qualità degli apprendimenti (cioè la competenza). I mmg (adulti in continua formazione e aggiornamento) utilizzano un apprendimento esperienziale all’interno di sistemi complessi dove le competenze professionali, relazionali e l’integrazione dei saperi in team rende obsoleta la rincorsa alle “firme di presenza”. La medicina di prossimità è soprattutto cultura, creatività e responsabilità. L’ECM è, invece, soprattutto ospedalo-centrica.
Conclusione. Le considerazioni su riportate si riferiscono a scelte gestionali completamente lecite e normate che tuttavia richiedono di delineare orizzonti di opportunità politica e soprattutto culturale. Da questo punto di vista non appare convincente l’idea, a volte evocata in dibattiti e confronti, che un semplice cambio di fase, di governance o di priorità possa “azzerare” ciò che è stato. Non è neppure realistico affermare che tutto possa ripartire come se nulla fosse accaduto: eventuali squilibri generati da assetti poco trasparenti, se mai si fossero verificati, lascerebbero comunque tracce nei territori, nei professionisti e nelle relazioni. Un sistema maturo e coerente dovrebbe essere in grado di riconoscere le opacità e di intervenire con la massima trasparenza immaginabile. Le autoreferenzialità sovrastimate e trascinate nel tempo non richiedono “partenze simboliche” o propagande di prossimità ( es.: CdC hub destinate ai soliti noti e CdC spoke riservate ai medici di serie B, verosimilmente inutili e che non superano, nei servizi, non tanto le Case della Salute “grandi” ma nemmeno le storiche medicine di gruppo ben organizzate e che certo non necessitano di fare riferimento a imbarazzanti e lontane strutture hub) ma drastici cambi dirotta, autonomia territoriale, un unico SSN e nuovi patti bipartisan (riforme costituzionali?).
Bruno Agnetti
Centro Studi Programmazione Sanitaria (CSPS) di Comunità Solidale Parma ODV
Bruno Agnetti
05 Dicembre 2025
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Dialogo di tipo socratico e la narrazione fiabesca sulla sanità
20 GEN - Gentile Direttore,
dopo aver letto con piacevole interesse il recente contributo di Ivan Cavicchi (La privatizzazione della sanità, QS del 9 gennaio 2025) che ha presentato un focus sulla virtù teologale della carità e sul cinismo (in caso venisse meno la carità), il nostro Centro Studi è stato sollecitato ad elaborare una riflessione su temi valoriali adottando strumenti narrativi meno convenzionali ma ritenuti, proprio dai non addetti ai lavori, altrettanto significativi se non addirittura più comprensibili.
Si è ritenuto quindi di proporre alcune figure retoriche come il “Dialogo” di tipo socratico e la “narrazione fiabesca” utilizzata come metafora continuativa (in allegato) per approfondire il già ricordato tema della virtù teologale della “carità” considerato che sulla “speranza” come bisogno assoluto ed immediato si era già argomentato su QS dell’11 ottobre 2024.
Queste esposizioni, per quanto inusuali e forse inaspettate, potrebbero fare emergere significati sociali e culturali in grado di stimolare riflessioni inesplorate. Nulla più di questo. Ma almeno questo.
La favola e il dialogo vorrebbero offrire chiavi di lettura in grado di decodificare alcune contraddizioni pesantemente persistenti nel nostro sistema sanitario difficilmente eliminabili. Un tema particolarmente critico riguarda il conflitto, in ambito assistenziale, tra l’autonomia caritatevole e la compresenza di protocolli burocratici aziendali molto secolarizzati.
L’impiego di figure retoriche particolari desidera inoltre tentare di affrontare, in modo innovativo, la straordinarietà dei tempi che stiamo vivendo al fine di affrontare la complessità delle sfide intellettuali in campo.
La creatività narrativa potrebbe anche suggerire sperimentazioni o nuovi approcci operativi proprio nell’ambito delle argomentazioni sulla organizzazione assistenziale territoriale più recenti (Case della Comunità, Dipendenza dei mmg, doppio binario tra i mmg dipendenti e inseriti nelle case della comunità e mmg liberi professionisti operanti nelle campagne o in zone difficili).
Bruno Agnetti
Centro Studi Programmazione Sanitaria (CSPS) di Comunità Solidale Parma ODV
20 gennaio 2025
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Allegati:
Informazione/comunicazione nella medicina generale territoriale
09 GEN - Gentile Direttore,
il processo informativo dovrebbe arricchire le conoscenze (in formazione) e la comunicazione essere uno scambio di pareri, idee, emozioni tra persone (cum unum). E’ verosimile che le normative in ambito sanitario non abbiano mai raggiunto questi obiettivi.
Leggi controriformiste, ACN, AIR, AIL, Delibere, Intese, Circolari, Documenti di Agenzie per i servizi regionali, Determinazioni della Conferenza Stato-Regioni, elaborati di organizzazioni e gruppi… per anni hanno incrementato la pinguedine morbosissima del mondo della medicina di base creando la situazione che, ora, è sotto gli occhi di tutti ammorbata da una sindrome metabolica cronica evolutiva incurabile.
Infatti, il più delle volte, i decreti potestativi, unilaterali ed obbligatori sono sostanzialmente non opponibili.
Numerosi sono gli esempi, anche recentissimi, millantati di pregresse condivisioni (es.: tavoli sindacali) ma incapaci di modificare di un millimetro la sostanza del potere decisionale direttoriale. Un tempo gli ACN riportavano almeno nell’incipit un chiaro richiamo culturale alle indicazioni (etiche e deontologiche) Wonca, relative alle caratteristiche valoriali della medicina generale territoriale.
Poi questi riferimenti sono misteriosamente spariti pur essendo essenziali per dare un senso a qualunque norma socio-sanitaria territoriale. Informazioni/comunicazioni d’intenti general generici non hanno valore se non sono sostenute da specifici principi culturali che dovrebbero scrupolosamente essere riportati in una bibliografia ipertestuale istantanea in quanto oggi, i valori etici, sono molto più importanti delle infinite citazioni di norme e leggi di apparato (incomprensibili e contradditorie).
In caso contrario si diventa “prigionieri del passato” (I. Cavicchi, QdS del 7 gennaio 2025).
I tempi cambiano velocissimamente. Forse la data di scadenza è giunta al termine anche per l’apparato burocratico che esprime la propria governamentalità nella debordante produzione protocollare.
L’avvento dell’Intelligenza Artificiale (IA) sempre più attrezzata, pur algoritmica cioè meccanica, potrebbe essere in grado di turlupinare, in pochi secondi, qualsiasi documento amministrativo che non sia elaborato da galantuomini e palesare il diabolico e stolido perseverare nel “tragico errore di valutazione della realtà”.
Esempio eclatante è quello dato dal documento PNRR, missione 6, dove l’analisi testuale evidenzia la sollecitazione europea al potenziamento delle cure di prossimità mentre le Case di Comunità (deteriorato surrogato delle Case della Salute) sono citate solo come esempio e non come vincolo (tuttavia le CdC sono assunte ora come lacerato vessillo del pensiero unico per celare ciò che doveva essere fatto ma che è mancato).
La bolla delle incredibili e tautologiche “interpretazioni autentiche” crollerà miseramente sotto il peso della stessa contraddizione in termini. I “ladri di diritti” hanno creato guai inenarrabili a professionisti e ad assistiti portando alla rovina un prezioso patrimonio di idee in grado di dare significato all’esperienza quotidiana…
Le comunità, tuttavia, per quel che possono, si oppongono allo sfascio misurandosi giornalmente con la critica, l’autocritica e l’interazione. In questo modo cercano di conservare un forte senso di identità (intellettuale) e una chiara direzione in favore del bene comune rappresentato da quel che resta dalla medicina generale territoriale. Per le comunità l’evoluzione sociale non è mai banale ed essere continuamente in situazioni di confronto con la complessità genera la cultura dall’arte del narrare esperienze e spiegazioni (da non confondere con lo storytelling aziendale).
Nel lontano 2012 la stessa Sisac lamentava la cattiva abitudine di redigere documenti farraginosi e zeppi di contraddizioni che li rendevano pressoché incomprensibili. Le norme in merito alle cure primarie, ancora oggi, ricorrono all’impianto strutturale dell’ACN del 2005. Il DM 77, in fase di revisione a causa di intrinseche antinomie, non ha abrogato la Legge Balduzzi del 2012. Il caos normativo permette qualsiasi interpretazione rituale senza lasciare spazio per un anelito, una idea coraggiosa, una adeguata programmazione, basata su valori etici, degna di una vera arte di governare. Viene il latte alle ginocchia nel constatare che non vi è più nemmeno il senso della vergogna (“ladri di diritti”) tanto che, persone di buona volontà, propongono oggi, come unica possibile soluzione di riforma sanitaria, una azione bipartisan (forse) in grado di aggiornare vecchie questioni deragliate dalla corretta epistemologia e capace di approcci innovativi non convenzionali creativi, spirituali, intellettuali e culturali.
Certo che ipotizzare, in epoca globalizzata e neoliberale, una valida organizzazione dell’assistenza primaria non è cosa da poco se, da quando è iniziato il dibattito e lo scambio di opinioni su cosa e come fare (dalla istituzione del SSN del 1978) a tutt’oggi, non si è riusciti ancora a trovare il bandolo della matassa. Forse perché l’incapacità o l’incompetenza di trovare una soluzione compossibile (che almeno possa riferirsi ad un capitalismo pubblico illuminato) sta proprio nelle istituzioni e nelle alte dirigenze, talmente imbevute di globalizzazione e di neoliberalismo che al confronto la regionalizzazione differenziata appare una quisquilia. L’inerzia concettuale degli apparati è pedantemente resistente alle innovazioni, intollerante, impositiva. Disprezza le alternative e le esperienze minoritarie delle comunità. Dispensa risposte acritiche e modelli (prevalentemente esotici) rassicuranti ma mai che si avventuri verso nuove e interessanti domande (L. Floridi 2024). Intanto il tempo scorre e l’uomo saggio non può che vagare nel non essere (Byung Chul Han 2024).
In questa situazione regressiva pervasiva, la riforma del SSN del 1978 può apparire come una emanazione extra-terrestre e anche l’art.32 della Costituzione può essere considerato un reperto alieno non ancora decodificato. In particolare qualche xeno-archeologo potrebbe sostenere che la parte terminale del primo comma dell’art.32 contenga la profezia autoavverantesi di una americanizzazione del SSN.
Bruno Agnetti
Centro Studi Programmazione Sanitaria (CSPS) di Comunità Solidale Parma ODV
09 gennaio 2025
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Cure primarie. “Connettere e coalizzare le risorse per rilanciare il Ssn: l’avvio di un’azione comune”
Avviare un percorso collaborativo per la difesa, ripensamento e rilancio del Ssn e giungere a proposte unitarie e condivise, da porre ai decisori politici. Questo l’esito di un incontro promosso dall’Alleanza per la Riforma delle Cure Primarie in Italia, che ha visto la partecipazione di sindacati, ordini professionali, società scientifiche e associazioni.
13 SET -
Condivisione di un documento sulla crisi del Ssn e su proposte per aumentarne la resilienza, la sostenibilità, l’equità e l’universalismo, stilato dall’Alleanza, ma aperto al contributo di tutte le organizzazioni interessate a collaborare al comune obiettivo di salvare “il diritto alla salute” nel nostro Paese.
Questo il tema dell’incontro promosso dall'Alleanza per la Riforma delle Cure Primarie in Italia,[1] organizzato lo scorso 9 settembre. All’incontro hanno partecipato, oltre ai partner dell'Alleanza, anche rappresentanti di sindacati, ordini professionali, società scientifiche, associazioni: Cgil e Uil, Fvm, Fnofi, Simg, Simccp , Cittadinanzattiva, Forum Diseguaglianze e Diversità, Associazione L’altra Sanità, Coalizione Civica per Bologna, CrAMC.
Il Ssn da salvare: perché? I presenti hanno convenuto che il Ssn è oggi “gravemente ammalato” e vive una situazione di profonda crisi che sta mettendo in discussione i principi fondamentali di universalità, di uguaglianza, di equità e di gratuità.
I problemi sono sotto gli occhi di tutti: Liste d’attesa sempre più lunghe anche per accedere a servizi essenziali ed urgenti; carenza di infermieri e di medici di famiglia, del pronto soccorso, di diverse branche specialistiche, ospedalieri; organizzazione generale attuale del sistema delle cure primarie ormai inadeguata alle mutate esigenze della popolazione; conseguente obbligato ricorso di una fetta sempre maggiore della popolazione a prestazioni a pagamento; progressiva espansione della sanità privata, co-finanziata dalla fiscalità generale ma in concorrenza e a danno della sanità pubblica; rinuncia alle cure di moltissimi cittadini che non sono più in grado di sostenerne i costi; carenza di servizi per la salute mentale, di consultori familiari, di supporti per giovani e adolescenti sia per aspetti sanitari che per situazioni di disagio; carenza e inadeguatezza dei servizi di assistenza domiciliare; aumento delle diseguaglianze e delle fragilità.
Sanità e salute: molte proposte, ma poche iniziative unitarie. Numerose realtà si sono espresse sull’argomento: gruppi di operatori, ricercatori, scienziati, cittadini; società scientifiche; ordini professionali; organizzazioni sindacali; associazioni di malati e cittadini; giornalisti; persino la Corte dei Conti. Ma sono voci che si mobilitano in maniera separata, facendo spesso prevalere la visione delle rispettive identità a discapito di un interesse comune, dei cittadini in primo luogo. Ne consegue la scarsa capacità di incidere sui processi, di condizionare le scelte politiche e di invertire il declino del SSN. Ne consegue il potere quasi nullo di evocare risposte conseguenti da parte dei decisori politici.
Fare rete e costruire proposte condivise: I presenti hanno convenuto invece necessario ed urgente unire queste voci e realtà. Molte proposte che esse esprimono sono convergenti. La gravità della crisi in cui versa il SSN impone di individuare e valorizzare gli elementi comuni e di avviare un percorso unitario che porti alla condivisione, tra tutte le diverse componenti delle medesime proposte. La difesa e la riorganizzazione per un moderno SSN accomuna tutti, si rende pertanto opportuno avviare un percorso per “connettere e coalizzare” le diverse realtà.
Un percorso condiviso: Sulla base di queste premesse, i partecipanti all’incontro hanno deciso di avviare un percorso collaborativo con l’obiettivo di connettere e coalizzare le risorse interessate e disponibili ad impegnarsi per la difesa, ripensamento e rilancio del SSN e giungere a proposte unitarie e condivise, da porre ai decisori politici, con la forza che queste acquisirebbero dall’unità delle tante voci.
Le azioni e scadenze individuate:
Attivare l’indirizzo e-mail il.ssn@gmail.com per corrispondenza e adesioni;
Una riunione via web il 25 settembre ore 18,00, per approfondire le convergenze sui contenuti del documento inizialmente proposto “Connettere e coalizzare le risorse per rilanciare il SSN”;
Organizzazione di incontri pubblici di confronto -a Milano, a Roma e Bari- allargati alla platea più ampia possibile di Istituzioni, Organizzazioni professionali e sindacali, Società scientifiche, Associazioni di operatori sanitari, sociali, malati e cittadini.
[1] Aderiscono alla Alleanza per la Riforma delle Cure Primarie in Italia: Campagna Primary Health Care Now or Never; ACLI - Associazioni Cristiane Lavoratori Italiani; AICP - Accademia Italiana Cure Primarie; AsIQuAS - Associazione Italiana per la Qualità della Assistenza Sanitaria e Sociale ETS; AIFeC – Associazione Infermieri di Famiglia e di Comunità; Associazione APRIRE – Assistenza Primaria In Rete; Associazione Comunità Solidale Parma; Associazione La Bottega del Possibile; Associazione Prima la Comunità; Associazione Salute Diritto Fondamentale; Associazione Salute Internazionale; CARD - Confederazione delle Associazioni Regionali di Distretto; Comitato Promuovere Case della Comunità a Parma e Provincia; EURIPA Italia - European Rural and Isolated Practitioners Association; Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri – IRCCS; Movimento Giotto; Movimento MMG per la Dirigenza; SItI - Società Italiana di Igiene, Medicina Preventiva e Sanità Pubblica; Slow Medicine ETS.
13 settembre 2024
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La narrazione favoleggiante sulle Case di Comunità
29 APR - Gentile Direttore,
sul tema “comunità”, che per estensione potrebbe inglobare anche il termine “Case della Comunità”, sembra proprio che Bauman e altri pensatori insieme a lui (Zamagni, Cavicchi, Benasayag, Byung-Chul Hann, Benanti, Floridi, Mortari, Morin…) abbiano scritto inutilmente le loro opere. Se le varie forme di “comunità” si sono liquefatte sotto i colpi della globalizzazione, dovrebbe apparire paradossale, una vera contraddizione in termini, imporre, oggi, per normativa, strutture edilizie in conto capitale definite “Case della Comunità” (CdC). Forse sarebbe stato più lineare continuare a definirle “Case della Salute” (CdS).
La vulgata che le CdC siano una innovazione nei confronti delle CdS in quanto nelle CdC verrebbero inseriti, in modo tutt’ora incomprensibile, il terzo settore e il sociale non corrisponde al vero: basta leggere i documenti riferibili alle CdS (2010) ed eseguire una banale ricerca per parole chiave. Così come potrebbe essere sorprendente scoprire che i temi dell’ambiente e del contesto (oggi è di tendenza il temine “one health”) sono già ricompresi addirittura nella legge 833 del 1978.
La narrazione favoleggiante sulle CdC è quindi triste ed infelice dall’inizio, manca di trasparenza, è informativamente asimmetrica. Non risolverà i gravi problemi che discriminano assistiti e professionisti in quanto differenziati nella fruizione dei servizi. Pare ancora una volta che la visione individualistica e consumistica aziendale abbia il sopravvento e manifesti l’incapacità di sperimentare nuovi assetti comunitari immersi nella molteplicità della complessità e che rifiutano la gerarchizzazione proprio perché gli assistiti ed i professionisti non sono riducibili ad una rigida dimensione.
In ogni caso l’istinto ontologico volto a creare piccole comunità potrebbe trovare, in ambito sanitario, un estremo appiglio proprio nella relazione fiduciaria (rito collettivo?) che contiene in sé aspetti pattizi ed etici.
Le situazioni di commissariamento e sub-commissariamento che perdurano, anche in realtà unanimemente considerate modelli per il paese, non aiutano né a cogliere il significato di siffatte precarietà gestionali/organizzative né a limitare le problematiche che tendono a deteriorarsi di mese in mese. Il caos non permette mai di conoscere una strada da seguire ma abbandona le persone e i professionisti di buona volontà ad un orizzonte impenetrabile.
E’ commovente come, ancora una volta, nelle regioni dove le Ausl si reputano, in modo autoreferenziale, le più avanzate, siano state organizzate, dalle Aziende Sanitarie insieme alle Amministrazioni Comunali, all’Università e ad alcune Associazioni estranee ai territori di interesse, percorsi formativi per i soggetti che direttamente o indirettamente dovranno, secondo gli intenti, popolare le CdC. I percorsi dovrebbero servire ad accompagnare la così detta “partecipazione dal basso”. Fotocopia di quanto è già capitato all’inizio della stagione consociativista per le Case della Salute con i risultati che sono di fronte agli occhi di tutti.
Secondo la letteratura, l’attività di condivisione delle scelte sanitarie pubbliche che interessano i cittadini di un quartiere dovrebbero seguire le regole della co-operazione e riguardare l’intero processo decisionale. Significa che bisognerebbe partire insieme, allineati e parificati, nel rispetto delle specificità non gerarchiche ma curriculari. Il primo step è quello dell’ideazione. Poi si passa alla progettazione, di seguito alla realizzazione per poi terminare con la sperimentazione e la stabilizzazione. Il compendio è dato dalla rendicontazione rivolta ad es.: alla popolazione di un quartiere da parte dei professionisti fiduciari di riferimento che sovraintendono l’intero processo. Quando invece le istituzioni sovraordinate (es.: DM77, Metaprogetto, Regione, Ausl, Amministrazioni locali, Associazioni nazionali…) cercano di convincere i diretti interessati “ad integrarsi” alla fine del processo, cioè dalla coda, allora la trasparenza fa difetto e si crea quella che si definisce una asimmetria informativa. Ed è qui che casca l’asino.
Desta oltremodo meraviglia che le istituzioni (e di conseguenza i processi di formazione da loro attivati) non siano nemmeno in grado di conoscere e di valorizzare esperienze che negli anni si sono dispiegate sotto il loro naso. Oltre alla cronicità e alle fragilità esistono anche persone della 3° e 4° età ancora in buona salute che avrebbero un grande vantaggio nel poter usufruire di servizi sociosanitari completi in una struttura di quartiere raggiungibile in 15 minuti dalla propria abitazione. Si dovrebbe considerare che numerosi pensionati e anziani, ormai mediamente alfabetizzati in ambito sanitario se non addirittura intellettuali del settore, sono in grado di avvalorare ancor di più la stratificazione generazionale professionale, i quartieri e il volontariato. Soprattutto non gradiscono essere considerati manovali prestazionali finalizzati all’efficientamento di disservizi di competenza pubblica.
Le notevoli risorse utilizzate per dare vita a Comitati di Indirizzo, Gruppi di Progetto, Patti Sociali, Percorsi Formativi hanno ignorato il contesto specifico, hanno coinvolto associazioni esterne ai quartieri o ingaggiato soggetti privi di curriculum coerente. Si è arrivati perfino a sostenere modelli amazzonici (sic!) per i “nostri” territori.
Dalla stagione delle “Case della Salute” ciò che non è mai stato effettivamente risolto è la necessaria parità di risorse di partenza per cittadini e professionisti (strutturali, organizzative, gestionali ed economiche). Molti pazienti, di fatto ma non di diritto, e i loro professionisti sono quindi diventati, da numerosi anni, di serie B. Tuttavia, i mmg, ancora punti di riferimento per una popolazione, anche se discriminati, tentano di risolvere i bisogni dei loro assistiti nel miglior modo possibile. Non si può però pretendere da questi medici più di quello che fanno anche perché, se il SSN sta ancora in piedi, molto è dovuto al loro silenzioso e quotidiano lavoro di prossimità. Il pensiero unico, che si auto assolve sempre da ogni responsabilità, non si è mai interessato fattivamente delle competenze delle piccole comunità forse irritato da una loro, ormai esigua, autonomia (che verrebbe eliminata completamente dalla dipendenza). Spesso ne hanno ostacolato l’operatività tanto che, nelle inevitabili difficoltà, prontamente puntano il dito su un presunto insufficiente volontarismo di professionisti e cittadini.
Bruno Agnetti
Centro Studi Programmazione Sanitaria (CSPS) di Comunità Solidale Parma ODV
29 aprile 2024
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La professione medica è ancora in grado di riprendere in mano il proprio destino
Gentile Direttore,
ancora una volta Ivan Cavicchi con il suo nuovo instant book (Medico vs cittadini, un conflitto da risolvere, Castelvecchi, 2024) ha regalato una profonda riflessione che parte dalla controversia della “colpa professionale medica” ed arriva ad affrontare un tema filosofico, etico, sociale semplicemente enorme.
Il professore e collega ha pensato di giocare d’anticipo senza aspettare la conclusione dei lavori della Commissione d’Ippolito costituita, ad hoc, dal Ministero di Giustizia con l’obiettivo di segnalare possibili errori e contraddizioni che potrebbero, se non rivisti, rendere la categoria e i cittadini “prigionieri di leggi sbagliate” difficilmente poi modificabili.
Già il titolo del libro pone un tema etico complesso: tutti i medici sono cittadini ma non tutti i cittadini sono medici: in una situazione di questo tipo chi riveste un ruolo sociale e professionale particolare? Come si può costruire o formare, oggi, una relazione pattizia medici e cittadini? Chi può svolgere la funzione educativa/pedagogica e quella di testimone del “contratto sociale”? Chi riconosce chi? Come può essere costruito un adeguato e contestuale rispetto reciproco?
Sono quindi in gioco “un mondo” di valori essenziali. Sia sufficiente, in questa sede, pensare a cosa capita quotidianamente nella realtà assistenziale: nelle cure palliative portate al letto del malato, al suo domicilio dal mmg che, proprio per il contratto sociale “immateriale”, l’assistito “elegge” come giusto, libero, veritiero, valido e in grado di assisterlo negli ultimi momenti. La situazione è incommensurabilmente diversa da un banale contratto d’opera, se non altro, perché si ha a che fare con il mistero della vita e della sua conclusione. Ha poca importanza, alla fine, la tecnologia o le altre competenze scientifiche. Ciò che è veramente richiesto è una avvolgente abilità relazionale (infatti il mmg è considerato il palliativista di riferimento per il proprio assistito).
Forse una attualizzazione degli storici criteri relativi alla “colpa” professionale (imperizia, imprudenza, negligenza) potrebbero essere più che sufficienti per poter archiviare o attivare le sanzioni, in tempi brevissimi. L’errore umano è sempre possibile a fronte di una realtà ancora sconosciuta nella sua essenza (la vita), che alcuni considerano sacra, e forse è anche corretto che chi deve prendere decisioni tenga conto di questo aspetto.
Non è compito della Commissione Ministeriale indicare le strategie per ridurre la conflittualità però, la stessa Commissione, potrebbe avventurarsi in qualche sapiente suggerimento. Se la problematica di fondo è la formazione generale dei professionisti affinché siano in grado di leggere le modifiche sociali e di ridurre di conseguenza i contrasti, quante cose devono cambiare per impostare ciò che sarebbe necessario? Che valore culturale e di maturazione professionale possono apprendere gli studenti di medicina sottoposti, per gli esami, a test scritti pieni di trucchetti e tranelli più che di una vera valutazione della maturità professionale in crescita? Che rapporto possono avere i futuri medici con il sociale o con il sapere se tutto viene ridotto ad un perfido e narcisistico superenalotto?
Siamo certi che non siano ormai fondamentali, durante il corso di laurea, più esami di psicologia, filosofia, etica, sociologia, antropologia, accorpando eventualmente, qualche esame che tende a ripetere ciò che è appena stato fatto al liceo?
Anche le istituzioni locali e regionali, seguite pedissequamente dai loro accoliti, hanno palesato una incapacità culturale assordante. E’ stato fatto di tutto per fare sprofondare la professione così che il rapporto professione-cittadini è diventato di fatto inagibile.
Il riconoscimento reciproco (patto sociale) resta fondamentale se i due “giocatori” in campo (medici e cittadini), non vogliono perdere.
Il tempo che stiamo vivendo potrebbe essere sintetizzato da alcune parole chiave: modernismo, postmodernismo (quarta rivoluzione), trans-umanesimo, post-umanesimo, consumismo, globalizzazione, neoliberalismo. Una bella complessità. Nemmeno il Covid è riuscito a stimolare pratiche di cambiamento radicale. In ogni caso i movimenti filosofici citati e l’inarrestabile avanzamento tecnologico obbligherà la professione a profonde modificazioni che la regressività di DM77, ACN, Regioni e Aziende non sono nemmeno in grado di immaginare (“cinismo dell’incapacità”). La “quarta rivoluzione” se non sarà gestita con intelligenza ed umanità darà valore non tanto ai professionisti ma ai contratti d’opera, ai formulari, alle procedure, agli algoritmi prescrittivi, ai nomenclatori, ai tariffari… ma dove sarà il medico amico sincero e disinteressato nei momenti importanti della vita? Alcune teorizzazioni del post umanesimo ipotizzano la definitiva scomparsa dei dualismi così che in un mondo di cyborg non ci sarà più posto (bisogno) per medici e cittadini e nemmeno per l’umanità.
La medicina generale può ancora diventare un valido strumento per ridurre la conflittualità sociale in ambito sanitario. Infatti nelle piccole comunità, ancora oggi, riesce a dare un senso alle cose fondando l’agire professionale sul contratto sociale “olistico". La scelta fiduciaria favorisce una azione educativa e formativa che permette di far fronte al dott. Google, ai robot, ai totem, all’assalto dei “malatisti” esperti in scorciatoie per il PS e per la specialistica/diagnostica.
Anni di discredito da parte delle aziende e delle regioni nei confronti delle competenze diagnostiche, terapeutiche, riabilitative dei mmg non poteva che portare tutti al punto in cui ci si trova. Il relativismo e l’economicismo hanno desertificato l’ambito dei valori ma il medico, se vuole, ha la sensibilità per ritornare a riconoscere il dolore umano (e il proprio) e ad ascoltare la sofferenza (che è l’elaborazione mentale del dolore). Questo anche se la società è imbibita di ansia, non riesce più a rallentare, l’amigdala è iperfunzionante mentre la corteccia prefrontale, razionale, è inibita. Le persone non sono più abituate ad affrontare certi temi che la tradizione aveva comunque inserito e mantenuto anche nel periodo della modernità e della postmodernità (il fine vita, la malattia, il dolore, la sofferenza, l’ansia). Il medico è ancora in grado di riprendere in mano il proprio destino e quello della professione perché la cura e il prendersi cura non rientrano solo nei diritti politici ma è l’espressione di una questione ontologica (medicina scienza coraggiosa e impareggiabile).
Bruno Agnetti
Centro Studi Programmazione Sanitaria (CSPS) di Comunità Solidale Parma ODV
06 marzo 2024
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Il mmg e gli assistiti sono “fondi disponibili”?
Gentile direttore,
Milena Gabanelli (Dataroom del 22 gennaio 2024 su La7) ha presentato un quadro del SSN disarmante. Non è che non si sapesse che il re fosse nudo. L’imbarazzo deriva dal fatto che l’insieme delle informative fa apparire la questione ancor più irrimediabile di quanto previsto dimostrando vieppiù che “il difetto sta nel manico”.
Numerosi sono i dubbi che emergono: è noto che le agenzie nazionali e regionali, attrezzate di tutti i tecnici possibili ed immaginabili, sono state create a suo tempo per aiutare le regioni (e le aziende) a gestire l’aspetto amministrativo. Perché quindi si continua ad esternalizzare ai big della consulenza globale la problematica economica/finanziaria delegandoli addirittura ad analizzare i dati sanitari dei pazienti e di conseguenza a sovraintendere la politica sanitaria?
La stagione delle consulenze esterne in sanità non è mai terminata ma da qualche tempo c’è un boom delle assistenze contabili/monetarie che portano soggetti terzi ad operare su una mole enorme di dati sanitari dal valore inestimabile ma analizzati con l’angolo visuale “consulenziale” o di mercato (es.: strategie di appropriatezza farmacologico/prescrittiva). “Se fai entrare soggetti privati nel cuore del sistema sanitario nazionale per sfornarti il pacchetto completo e a te, pubblica amministrazione, non rimane nemmeno il Know how, a cosa servono i direttori generali, i funzionari, i dirigenti nazionali, regionali e locali?”.
Chi redige poi materialmente i documenti ufficiali che divulgano a professionisti e a cittadini il posizionamento politico sanitario (es.: Accordi Collettivi Nazionali e Regionali, i DM)? Perché questi documenti sono scritti così male che richiedono spesso chiarimenti interpretativi “autentici” ex-post come ricordava già nel 2012 un documento della stessa Sisac?
In questa situazione come è possibile che le recenti ipotesi di riordino delle cure primarie siano libere da pressioni esterne? Le istituzioni sanitarie hanno le competenze culturali, autonome, per riuscire a disegnare insieme ai professionisti e agli assistiti strategie coerenti con l’evoluzione sociale?
Sembra che l’unico archetipo continui ad essere, inossidabile, quello economicistico/finanziario, considerato emancipativo ma in grado, anche, di creare un deserto etico dietro di lui.
Infatti l’antinomismo della medicina amministrata produce per assurdo un nuovo “consumismo” per la verità non attribuibile ai comportamenti delle persone/assistiti ma procurato dalla stessa struttura istituzionale che sempre di più considera i professionisti e i cittadini “fondi disponibili” da utilizzare e da mettere a rendita in conformità dell’idea di uno “sviluppo sostenibile”. Se non si assume il modello di “compossibilità” in grado di ricercare, in un sistema complesso come è la sanità e ancor di più la salute, il minor grado di contraddittorietà possibile nella relazione politica/salute/sanità/economia è inevitabile che il concetto di “sviluppo sostenibile” diventi un ossimoro.
Alcuni modelli/movimenti organizzativi territoriali esotici che vanno per la maggiore e quelli che ipotizzano mmg dirigenti/dipendenti potrebbero apparire in prima battuta come una miglioria ma potrebbero nascondere le premesse per un nuovo “consumismo” in quanto le normative attuali permetterebbero, in caso di necessità, una distribuzione dei professionisti su tutta l’area della AUSL/Provincia riproponendo così il disegno di una disponibilità utilizzabile da mettere a profitto delle aziende ( es.: in situazioni di carenza di servizi di base territoriali per mmg di AP o per mmg di CA).
Eppure la professione del mmg ha ancora qualche cosa di “incommensurabile” per le comunità di riferimento. Il medico è un intellettuale che per sua natura non può essere a implementazioni illimitate o a processi che tendono a svalutare la natura sociale e comunitaria del suo operare (e del suo pensare). Le alte dirigenze, racchiuse nel pensiero unico, non ce la fanno ad uscire da una visione di potere amministrativo/finanziario. Anzi le normative incrementano la medicina amministrata e ci si muove con difficoltà all’interno del basilare paradigma bio-psico-sociale da cui dovrebbero derivare norme e modelli etici e veritieri.
Che ci sia un problema strutturale nella nostra sanità è evidente. Pare vi sia una continua emergenza che però secondo alcuni pensatori diventerebbe una strategia governamentale che pota ad accettare l’inaccettabile (M. Foucault 1978; M.Friedman Nobel per l’economia nel 1976). Attualmente irricevibile sarebbe la riorganizzazione territoriale descritta da DM 77 che verrà ulteriormente gestita dagli accordi regionali e locali. L’elemento che accomuna molti aspetti della crisi sanitaria attuale è una mancanza di fiducia diffusa tra assessorati e aziende da una parte e professionisti, cittadini dall’altra a causa dell’imperante cultura finanziaria. “Oggi si parla in ogni dove di community, ma la community è solo una forma mercificata di comunità” (Byung-Chul Han, 2023). Per aspirare alla verità, anche in merito di salute strettamente collegate ad una cultura di comportamenti e stili di vita opportuni, è necessaria una radicale riforma che preveda un riscatto delle periferie indicando, per gli affollati assessorati e aziende, un posizionamento tipo authority valoriale.
Se la professione viene narrata o descritta come prestazione quantitativa o come attività lavorativa numerica, (essendo non completamente dimensionabile o afferrabile), non riuscirà a sfuggire dallo sfruttamento. Il consumismo istituzionalizzato riesce a strumentalizzare anche l’anelito di salute (spesso identificata dalle persone “solo” come guarigione o risoluzione dei problemi). La relazione di cura, lontano da tentazioni consumistiche, tenta invece di ricercare, insieme, la più percorribile omeostasi qualitativa per quel momento specifico pur riconoscendo di operare in un universo di incertezza e imprevedibilità. Certamente la missione principale del mmg non è quello di fare da filtro per i PS (Wonca 2012-2023).
La pedanteria che a nulla porta
20 GIU - Gentile Direttore,
il solco (…ed ecco quello che scriverei, QS, 12 giugno 2023) ancora una volta dimensiona la distanza siderale che si va accumulando tra coloro che tentano di sviluppare una analisi razionale sulla Sanità/Salute (SSNP) e quelli che si adeguano in qualche modo al debolissimo pensiero unico. Il tema gira intorno alla questione della “sanità” identificato come un “potere” piuttosto che un diritto o un servizio o un bisogno o una entità ontologica (le aziende, le mega aziende, l’aziendalizzazione, i distretti, le sovrastrutture della medicina amministrata non hanno più senso e per questo vanno superate prevedendo Autority nazionali, consorzi locali, autonomie completamente pubbliche nell’assistenza primaria non ancora colonizzata).
Pare che la fatica di divulgare pensieri razionali non porti ad una maggiore diffusa saggezza in quanto il rumore degli annunci autoreferenziali è così assordante e supponente che disintegra nella polvere ogni onesto e pacato tentativo di riflessione approfondita (rivolta al bene comune e alla fruibilità piena dei servizi che corrisponde al godimento dei diritti in una territorialità che sia effettivamente comunitaria).
La prassi pluridecennale della cosiddetta “privatizzazione della sanità” alimenta la sua origine culturale proprio all’interno delle istituzioni pubbliche. Infatti molti ex alti dirigenti sanitari o assessori o “pezzi grossi” della galassia amministrativa sanitaria, una volta terminato il mandato, si sono dedicati al management sanitario privato spesso raggiungendo posizioni da “top manager”.
Paradossalmente si assiste ad un modello biologico entropico in quanto all’interno delle normative c’è già, nascosto, il messaggio genetico che distruggerà lo stesso ente che le direttive asseriscono di sottrarre alla morte.
Queste contraddizioni inevitabilmente diventano poi discriminazioni che coinvolgono professionisti, assistiti, l’assistenza, la prossimità. Esse galleggiano, quasi invisibili, in periferia dove vengono sperimentate sottotraccia. In un secondo tempo la situazione viene formalizzata, normata, deliberata. Lentamente e impercettibilmente, come una chiazza di petrolio contaminato, dai sobborghi arriva infine ai convincimenti centralizzati monologici o alle agenzie che scrivono i testi “obbligando” alla lettura noiosa e pedante priva di slanci e visioni.
Un esempio tra i tantissimi possibili. A microfoni spenti, tutt’oggi, vi sono amministratori che confermano l’inutilità della maggior parte del programma del PNRR che riguarda la materia delle Case della Comunità e il costrutto collegato… in quanto completamente inadeguate alle necessità del contesto. Si caldeggia comunque il piano al fine di non perdere i finanziamenti dedicati. Nascono quindi come l’erba quando piove commissioni, tavoli, regie, coordinamenti, relazioni che a causa del punto di partenza non possono che generare nebbia cognitiva.
Gli amministratori di cui sopra attribuiscono comunque le scelte o le decisioni sbagliate alla governance precedente. Di questo flusso di accadimenti i professionisti della prima linea (troppo impegnati a tentare di prendersi cura delle liste d’attesa attingendo quando necessario a strutture private) e i cittadini non sanno nulla. Chi dovesse azzardare suggerimenti o alternative costruttive verrebbe bollato come uno “scappato di casa” che si è svegliato male la mattina.
Sono rappresentazioni mentali disarmanti ma conformate al pensiero unico.
È un pensiero che non andrà lontano. Le contraddizioni si scateneranno tutte insieme (nelle cure primarie) anche se i manoscritti delle associazioni culturali vogliono rappresentare un futuro vantaggioso. Per chi? Cui prodest? Questi elaborati palesano qualche cosa che somiglia molto ad un “sofismo contemporaneo” indifferente all’essenza e che appare come un “sapere” orientato esclusivamente al mantenimento dello status quo. Covid, guerra, inflazione, incremento della povertà, disagio sociale tutto dimenticato in un attimo. Se non c’è passato non può nemmeno esserci una visione futura.
C’è solo un afoso presente affastellato di nuovi acronimi irrazionali che popolano i documenti ufficiali e le elaborazioni delle associazioni culturali del settore.
È probabile che sia stato raggiunto un limite. Non sono individuabili naturalmente i diretti responsabili salvo non si voglia incolpare di tutto il maggiordomo (governance pregresse).
Ma è proprio necessario condividere il DM77, il Meta Progetto o i pedanti “spiegoni” autoreferenziali diffusi in tutto lo stivale?
Anche la Legge Balduzzi era una legge … che non è mai stata applicata… con il DM77 si è improvvisamente scoperto che la L.Balduzzi aveva, nascosta, la data di scadenza.
Chi ha scritto questi articolati? Quali sono le cause (spiegazioni) di tutto ciò? Senza una causa tutto resta un’opinione apparente e crea un sapere per sua natura instabile apparentemente affabile.
C’è chi propone addirittura modelli esotici come se non esistessero esperienze locali sorprendenti e concrete, con un passato e una visione futura. Non sempre dimensionabili statisticamente. Non inserite in ricerche bibliografiche accademiche o internazionali (essendo locali e periferiche). Non rigorosi nel seguire protocolli o linee guida. Privi anche del conforto della Medicina Basata sulle Evidenze.
Eppure i loro pazienti curati professionalmente e amorevolmente per Covid nel periodo pandemico non sono morti. C’è una verità assoluta nell’esperienza umana del condividere il senso di finitezza che dà al medico e al “suo” paziente una consapevolezza che non ha bisogno che la “centralità del paziente” sia artatamente enunciata (a favore della medicina amministrata che, da quello che si legge su QS, “dipendenza dei medici di famiglia” secondo il Piano del Ministero della Salute…, ha vinto!).
Bruno Agnetti
Centro Studi Programmazione Sanitaria (CSPS) di Comunità Solidale Parma
20 giugno 2023
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