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Management “sanitario” o management “per la salute”

21 GIU - Gentile Direttore,
la citazione del professor Borgonovi relativa alla scritta postata sulla maglietta di un giovane che partecipava ad un incontro religioso è senz’altro di grande effetto “Dio esiste. Rilassati. Non sei tu”, ma teologicamente non è senza imprecisioni. Infatti secondo Genesi 1,26 “Dio creò l’uomo a sua immagine, a immagine di Dio lo creò”.
 
C’è da supporre che questo uomo qualche cosa orientato al bene comune dovrebbe farlo. Il tema però ci porterebbe troppo lontano dalla questione “aziendale” in sanità. Il termine “azienda sanitaria”, per come percepiscono le dinamiche profonde e spesso incomprensibili i così detti clienti interni, è assimilato a strategie di risparmio esasperato, ideologico così come è diventata funzionale, a questo obiettivo economico, l’organizzazione piramidale monocratica sottostante. La ipotizzata complessità “di persone, con persone e per le persone” si è purtroppo smarrita in una dilettantistica e semplicistica creazione dottrinale degli organigrammi progettati e realizzati ormai da troppi anni e intrecciati con filastrocche di parole magiche dimenticate a memoria.

Forse una azienda, soprattutto se pubblica, dovrebbe essere a servizio di una impresa (ad es.: individuale come può essere l’attività del medico di base che tipicamente è un sistema aperto che scambia le proprie risorse continuamente con l’ambiente per perseguire lo stesso obiettivo: produrre un valore detto benessere o salute - vedi albero Wonca -) mai il contrario pena la creazione di una delle tantissime contraddizioni presenti nel SSN e soprattutto nei SSR.
 
Un sistema monocratico è in piena contraddizione conflittuale con i sistemi aperti che hanno la tendenza bio-psico-sociale a perseguire una “certa” stabilità che tende ad autoregolarsi in favore della persistenza. Lo stato di equilibrio però non viene mantenuto nemmeno per un secondo. Si ricrea quindi un nuovo disordine (entropia) che poi ricerca immediatamente un’altra sua staticità (entalpia). E così via per tutta la vita.
 
Ogni essere vivente svolge questa continua “vibrazione” tra catabolismo e anabolismo, rinnovandosi continuamente: non è più quello di qualche secondo prima e non è ancora quello che sarà dopo. Ora è un’alta cosa. La mancanza di un continuo feedback (che potremmo indicare, all’interno di una organizzazione aziendale piramidale monocratica, carenza assoluta di autocritica) crea disordine organizzativo, gestionale e un clima relazionale non ottimale. E’ nota la famosa frase di lord William Thomson I barone Kelvin che non si può migliorare ciò che non si può misurare anche se molte misurazioni “dogmatiche” sono avvenute nei decenni recenti sotto la furia della globalizzazione e dell’aziendalizzazione dimenticando, nella sanità, molte altre aree dimensionabili.
 
La difficoltà di stimare dei valori non dovrebbe rallentare la ricerca in questo campo. Credo che l’etica, l’equità, la morale, la deontologia, la filosofia sanitaria, l’epistemologia e, non per ultima una laurea ad honorem proprio in medicina, rientrino di diritto nell’ambito dei valori (estrema sintesi del curriculum del Prof. Ivan Cavicchi). Sodalizio commovente e mirabile che espone senza dubbio la cultura assistenziale e territoriale in un’area non perfettamente commensurabile ma che è a sua volta la quinta essenza del vero welfare di comunità, giunzione anche estrema tra la capacità produttiva del mmg (impresa autonoma singola o in aggregazione) e una spiritualità o laica religiosità profondissima. Così come altrettanto intensa e credente è la proposta alternativa all’aziendalismo di Zamagni.
 
A questo punto si potrebbe anche riflettere sulla capacità che alcune Università di Economia hanno avuto in questi decenni di influenzare il SSN ed in particolare quello di alcune regioni.
 
Personalmente, in tempi non sospetti e proprio all’inizio dell’esperienza Cergas, ho seguito, autofinanziandomi, numerosi corsi manageriali e master, per tentare, inutilmente, di portare nella mia azienda un po’ di cultura meritoria a fronte di tanta meritocrazia autoreferenziale. Le certezze granitiche non hanno mai lasciato spazio di manovra alcuna. E quindi si sono accumulate le contraddizioni che tutt’oggi tutti i medici di base hanno sotto i loro occhi.
 
L’Ausl della regione che vede sul suo territorio più Case della Salute di qualsiasi altra provincia che però trascina con se una differenziazione assistenziale e professionale ; che ha raggiunto performance di risparmio farmaceutico tra le migliori; che ha collaborato a lungo con Università Economiche per formare i propri dirigenti e i professionisti al “management sanitario”; che ha prodotto i così detti Profili di Nucleo con l’appoggio di Università straniere; che ha promosso progetti di ecografia generalista ( anche se per pochi); che si avvale di numerosi consulenti scelti tra i mmg dall’alta dirigenza… questa Ausl è stata commissariata nell’intera alta dirigenza durante la prima ondata pandemica senza che la popolazione o i professionisti sappiano ancora il perché e pare che l’obiettivo più importante, sempre in tempo di pandemia e di vaccinazioni, sia l’unione tra l’Azienda Usl e l’Azienda Ospedaliera/Universitaria e la principale preoccupazione sia, nelle nomine, quella di assicurare la continuità in momenti che necessitano di forti discontinuità.
 
Privilegiare chi vuole innovare in questi tempi dovrebbe essere imperativo.
 
Bruno Agnetti
CSPS (Centro Studi Programmazione Sanitaria) FISMU (Federazione Italiana Sindacato Medici Uniti), Regione Emilia-Romagna

21 giugno 2021
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Casa della salute anteprima

Salute e assistenza al centro del webinar Parma 22 32

Si è svolto mercoledì sera il secondo dei tre webinar tematici dedicati al welfare di Parma 22 32, il laboratorio aperto che promuove l’elaborazione di alcuni tra i temi chiave per la Parma del futuro, coordinato da Caterina Bonetti, Chiara Bertogalli e Manuel Marsico.

Dopo il primo incontro dedicato al tema delle persone con disabilità, nella serata di mercoledì è stato affrontato l’argomento Case di quartiere – Case della salute con la partecipazione di Erika Mattarella, della rete Case di quartiere di Torino, il dottor Bruno Agnetti, medico e consigliere comunale, l’architetto Michele Ugolini, docente del Politecnico di Milano con il coordinamento di Caterina Bonetti.

Erika Mattarella ha introdotto l’argomento illustrando la case history delle case di quartiere: dalla loro nascita, in ottica di riqualificazione e attribuzione di nuove funzioni di spazi dismessi cittadini, ai servizi erogati al loro interno. Una storia di spazi aperti a tutta la cittadinanza, polifuzionali, dove trovare corsi di formazione, attività di doposcuola, appuntamenti ricreativi per tutte le età, servizi di prossimità, dove potersi incontrare per un caffè o un pranzo, ma anche per utilizzare una sala adibita ad auditorium per uno spettacolo o un incontro pubblico. Fra i servizi erogati da una di queste case anche quello delle docce pubbliche, un’esperienza fra le poche in Italia, che consente a tanti cittadini di fruire di un servizio essenziale garantito, in piena sicurezza, anche durante il periodo Covid.

L’argomento della pluralità delle funzioni è stato affrontato anche dall’intervento dell’architetto Michele Ugolini, che ha esposto alcune buone pratiche legate alla realizzazione di case della salute nel territorio emiliano, confrontando le esperienze e sottolineando come scelte improntate all’inserimento, all’interno dei "contenitori" di servizi di prossimità non solo di tipo sanitario, sia fondamentale per rendere davvero efficaci gli interventi e dare un senso a questi spazi.

"La salute è una nuova questione identitaria che tocca tutte le persone e si deve coniugare con la salubrità dell’ambiente in cui viviamo. L’obiettivo deve essere quello di ridefinire l’approccio alle Case della Salute per la comunità, in particolare quelle urbane: non più solo centri di erogazione di servizi sanitari ma nuove e importanti occasioni di rigenerazione sociale, urbana e ambientale dove coltivare salute nei quartieri in raccordo con un vasto mix funzionale di attività pubbliche. Nodi di innovazione sociale e sanitaria, nuovi spazi in città più salubri per rispondere alle tante fragilità fatte emergere dalla pandemia. Luoghi identitari, aperti ai cittadini, integrati con il volontariato e le associazioni. Potremmo definirle biblioteche di cultura della salute in cui promuovere il benessere psicofisico delle persone e corretti stili di vita. Con il Politecnico, attraverso il programma Polisocial Award, stiamo elaborando una ricerca dal titolo Coltivare_Salute.Com che vuole rispondere alle lacune e alle vulnerabilità di tipo spaziale, sociale, organizzativo e comunicativo delle Case della Salute per la Comunità al fine di rafforzare, attraverso la loro localizzazione e una ridefinizione degli spazi interni, nuove centralità urbane nelle periferie delle nostre città. Lo shock provocato dalla pandemia ne costituisce l’occasione fondamentale, anche dal punto di vista dei finanziamenti".

Il dottor Bruno Agnetti ha poi illustrato, grazie alla sua esperienza ormai di lungo corso nella progettazione di servizi sanitari di prossimità, le principali caratteristiche delle case della salute di grandi, medie e piccole dimensioni. Le attività che possono trovare spazio al loro interno, legate non solo alla cura, ma anche alla prevenzione e alla educazione ai corretti stili di vita, le opportunità che una gestione condivisa degli spazi e delle attività può offrire anche in ottica di un cambio di modalità relazionale fra medico e paziente.

"La riforma dell’assistenza territoriale di base nonostante l’importante innovazione culturale delle Case della Salute non è ancora compiuta, come anche la pandemia ha dimostrato, soprattutto per quanto riguarda la co-operazione tra le varie professionalità e l’inserimento nelle comunità di riferimento. In effetti trovare un’innovazione organizzativa territoriale della medicina di base contestuale alla comunità di riferimento corrisponderebbe a scoprire un nuovo farmaco efficace per la cura dei tumori o allo sbarco sulla luna" ha sintetizzato in chiusura  Agnetti, auspicando che un lavoro efficace, ma soprattutto di ampie vedute possa essere realizzato quanto prima, anche sulla scorta delle esperienze maturate in questo periodo pandemico.


Assistenza. L’importanza del servizio sanitario territoriale periferico. Ricominciamo?

Articolo a cura di Bruno Agnetti

Pubblicato su Gazzetta di Parma il 17 Aprile 2020

Questa epidemia (gia’
ampiamente prevista nel 2017) ha colto il nostro sistema sanitario impreparato
per quanto riguarda gli ospedali e il  territorio 
( screening, monitoraggi, mascherine). Una organizzazione periferica
adeguata avrebbe forse rallentato l’infezione lasciando più tempo per la ricerca
di efficaci strategie terapeutiche. Come Comunità Solidale Parma da anni
proponiamo soluzioni innovative per il territorio (Casa della Salute o Casa del
Quartiere) dirette ad assolvere e ad affrontare le nuove sfide “imposte dalla
globalizzazione”. Abbiamo ribadito come 
fosse necessaria una ideazione ed una progettazione  che veda dall’inizio coinvolti i diretti
interessati e gli attori dell’assistenza territoriale ( innovazione del
processo decisionale). A Parma c’è un eccellente modello di come possono essere
stabilite alcune ipotesi di disegno progettuale e di come si possano realizzare
(l’Ospedale dei Bambini).  Le
problematiche relative all’organizzazione territoriale palesate durante questa
epidemia richiedono un apprendimento veloce che superi tutte le esitazioni passate
al fine di costruire un futuro assistenziale periferico che abbia il maggior senso
possibile. Si è inoltre capito che nessun sistema economico (che vedrà una
profonda innovazione e riconversione) può sopravvivere senza una sanità
pubblica forte e saldamente ancorata al territorio (welfare di comunità-sussidiarietà
circolare-collegio del territorio-partecipazione non dominante delle imprese
generatrici).  Questo virus non fa
differenze e colpisce il cittadino semplice, 
l’anziano, lo sportivo, il ministro o l’industriale famoso. Non c’è
“buen retiro” che possa proteggere.  La
salute di tutti dipende quindi dalla salute di ciascuno, siamo interdipendenti
e solo insieme potremo affrontare i prossimi problemi o altre pandemie o altre
modificazioni globali che condizioneranno il nostro benessere.

Comunità Solidale Parma ha da sempre sostenuto l’importanza di difendere il Servizio Sanitario Pubblico ed in particolare, per suo statuto, la medicina generale territoriale in coerenza con il paradigma assistenziale bio-psico-sociale.  Un servizio sanitario territoriale periferico ben organizzato e con locali adeguati puo’ aiutare a far fronte alle emergenza, offrire cure precoci per molti e di conseguenza   sostenere   anche il sistema produttivo di un quartiere. Pensiamo che la medicina di base sia un bene comune per i cittadini e che medici e  sanitari debbano essere protetti affinchè non si ammalino continuando così a  sorreggere  il sistema territoriale  senza rischiare il collasso. Pensiamo a tutte le persone ammalate di patologie croniche non collegate al Covid-19  e che  necessitano di controlli periodici a volte essenziali.  La salute è quindi considerata un bene comune e deve essere gestita come tale. E’ interesse collettivo che le comunità ( es.: i quartieri con le loro Case della Salute)  possano in caso di necessità  organizzarsi rapidamente con autonomia anche se poi naturalmente saranno necessari  interventi dei presidi di 2 livello e strategie nazionali vincolanti. Arriveranno i farmaci efficaci.  Al momento occorre però che la popolazione dimostri  ancora senso di responsabilità perché il virus è tutt'ora in circolazione pronto a causare altri guai.  Con le cure opportune finirà definitivamente anche il confinamento e potrà riprendere il sistema produttivo foriero a sua volta di benessere perché anche la salute richiede una società attiva. Le relazioni sociali hanno già iniziato a mutare. Sono diventate essenziali.  Piano piano comprendiamo come il valore sia dato dai rapporti con gli altri e con il territorio.  Ci sono naturalmente altri beni comuni interconnessi ed interdipendenti come l’ambiente, l’istruzione, la cultura, la biodiversità. La lezione di resilienza imposta da questa pandemia ci ha liberati,  nell'immediato, dalla cultura consumistica del  “voglio tutto e subito”. Il mondo è improvvisamente apparso come limitato e fragile non più  gigantesco ed infinito. Il virus inoltre lascia purtroppo tracce profonde che resteranno per tutta la nostra vita ( disoccupazione, fallimenti, decessi in solitudine, sofferenze e difficoltà nel poter curare tutti). Usciti dall'emergenza non potremo accontentarci  di posizioni  marginali o burocratiche  che pensino  di aggiustare nell'invarianza  il nostro sistema sanitario territoriale in attesa della prossima pandemia ( che ci sarà!) o della prossima catastrofe o del prossimo disastro. Senza un sistema territoriale efficace in grado di prendersi cura non può esserci salute  e benessere collettivo ( ed economia). Da questo punto di vista la ripresa deve essere adeguatamente progettata, comunicata e sperimentata (democrazia deliberativa).  L’integrazione socio-sanitaria, riconosciuta come bene comune,  nelle sue strutture periferiche  può così svolgere  nel periodo della ripresa un importante ruolo  di riferimento  per una comunità e quindi  offrire un importante  strumento di ammortizzatore sociale. Già ora si prevedono tensioni, agitazioni, rancore ed insofferenza causate dal possibile incremento delle disuguaglianze e dei fenomeni di impoverimento. Una Struttura Sanitaria di quartiere ( es.: una casa della salute innovativa  nel processo decisionale  e  nel suo sistema gestionale interno autonomo) può rappresentare una risposta valida e convincente  alle nuove istanze  e ai nuovi bisogni di protezione  delle  fasce più deboli e periferiche  della società  alle prese con le conseguenze  della  globalizzazione  e delle trasformazioni radicali dell’ordine strutturale sociale.  Da qualche anno Comunità Solidale Parma promuove la realizzazione di una struttura  complessa di riferimento sanitario ( Casa della Salute Grande)  per un quartiere come quello di San Leonardo. Questo territorio contiene al suo interno tanti servizi per l’intera città.  Conta, nel suo complesso 30.000 abitanti.  Tutto ciò che avviene nel villaggio globale può portare nodi che vengono al pettine anche nelle nostre “sconosciute” periferie del “mondo piccolo” in quanto i nostri territori sono anch’essi costantemente  interconnessi  con tutto ciò che accade nel mondo, anche in Cina!  E’ quindi opportuno un cambio sostanziale di paradigma e di processo decisionale in campo sanitario territoriale per poter affrontare con forza e comunanza le sfide del presente e del futuro con visioni alte e lungimiranti   per il bene comune. La speranza  non è utopia ma è creatività, intelligenza politica e pura passione civile che agisce per vincere la paralizzante apatia ( invarianza e inazione) dell’esistente.

Comunità Solidale Parma


Cure primarie, la rifondazione che non c’è

Articolo a cura di Maurizio Andreolli, Bruno Agnetti, Ernesto Mola
(Centro studi Smi - Sindacato medici italiani)

Pubblicato su Sanità 24 - Il Sole 24 Ore il 30 giugno 2016

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La nuova “trovata” è l’assistenza medica h16. Ma possono l’atto di indirizzo prima, e l’Accordo di lavoro-Acn che ne consegue, contraddire il Patto per la Salute e la “Balduzzi”, che prevedono chiaramente un’assistenza territoriale H24, distinguendo tra 118 e guardia medica? Crediamo di no: la convenzione della medicina generale non può dettare norme in contrasto con la legislazione vigente. Le Aft partono così col piede sbagliato. Esse rappresentano, nei fatti, la generalizzazione obbligatoria dell’associazione monoprofessionale tra medici di medicina generale, più volte criticata per la sua inconsistenza, buttando alle ortiche la medicina di gruppo, che ha rappresentato fino a ora l’unica forma di aggregazione che ha funzionato.

Teoricamente la Aft potrebbe essere formata da medici che lavorano da soli, che si raccordano funzionalmente per garantire l’H16, per cui un cittadino, per poter ottenere assistenza in mancanza del proprio medico di famiglia, dovrebbe fare lo slalom tra più ambulatori per trovare quello disponibile. Il referente dell’Aft sarà remunerato attingendo a uno dei Fondi già in essere, determinando così per contratto una riduzione, anche se modesta, della retribuzione contrattuale. Il Fondo per gli accordi regionali (che ammonta attualmente a circa 40 milioni di euro) sarà infatti quasi completamente assorbito da questa voce. Una smaccata riallocazione di risorse in favore di pochi. Ma non è l’unica criticità sul piano retributivo. Mentre la quota capitaria rimane tristemente invariata rispetto al 2010 (e che rinnovo contrattuale è, senza un minimo incremento retributivo!), nella quota variabile delle Aft confluiscono tutti gli incentivi previsti per associazioni e personale di studio previsti dall’Acn 2005.

Queste risorse dovranno essere ripartite tra tutti i medici di medicina generale, dato che la partecipazione alle Aft è obbligatoria, mentre prima erano attribuite a coloro che garantivano più avanzati livelli assistenziali. Se la matematica non è un’opinione, se recupero risorse dal 50% dei medici che godevano delle indennità aggiuntive per ridistribuirle al 100%, per forza di cose la quota che ciascuno potrà ricevere si riduce alla metà.

È vero, c’è la norma che salvaguarda le retribuzioni attuali, che saranno dunque “cristallizzate” in un nuovo assegno ad personam, che non potrà però più incrementarsi né contrattualmente né per un eventuale aumento delle scelte. In pratica si sta programmando nel tempo, con il pensionamento dei medici più anziani, una rilevante contrazione della retribuzione contrattuale dei medici di medicina generale.

I nuovi assegni ad personam inoltre assorbiranno tutte le risorse che dovrebbero concorrere al fondo per le Aft che quindi come potrà essere finanziato? Le uniche risorse disponibili provengono dalla contrazione del numero di occupati in continuità assistenziale. Se i turni si riducono di circa 2/3, dato che i turni notturni copriranno dalle 20 alle 24 invece che dalle 20 alle 8 del mattino, avremo nel tempo un ridimensionamento di pari misura delle piante organiche a rapporto orario e nell’immediato il mancato rinnovo degli incarichi a tempo determinato. Nel contempo i cittadini subiranno la scomparsa dell’assistenza medica notturna e il Ssn l’intasamento delle chiamate al 118 e dei pronto soccorso ospedalieri. Il ruolo unico dei medici delle cure primarie, che dovrebbe essere inteso come inserimento a tempo pieno nella medicina generale, è stato ridimensionato a incarico di 24 ore, con le quali dovranno essere garantiti i turni serali e festivi e i “buchi” negli orari di apertura degli studi medici in modo da garantire la assistenza nell’intera giornata.

Le Uccp, poi, sono le grandi assenti in questa convenzione. Vengono genericamente definite “forme organizzative complesse” multi professionali (quindi con specialisti di varie discipline e altro personale), con sede di riferimento all’interno di strutture pubbliche individuate dalla Regione, e alle cui attività “partecipano” obbligatoriamente, non è ben chiaro come, i medici di delle cure primarie. L’articolo 7 dice poco sulle Uccp e glissa del tutto su organizzazione e finanziamenti di tali strutture, demandati quindi per intero alle Regioni. Ciò approfondirà il solco esistente tra i diversi Ssr. Ci sono poi altri aspetti criticabili: le tutele, gravemente carenti, se non peggiorative rispetto al precedente Acn (gravidanza ecc.), ma anche la formazione obbligatoria, i provvedimenti disciplinari, le regole della contrattazione e della rappresentanza.

Questa “bozza di Acn” è disarmante: la rifondazione delle cure primarie non è nemmeno accennata, riducendosi alla previsione di Associazioni funzionali territoriali che si riducono solo a un vuoto coordina- mento mono professionale. Ci auguriamo che si tratti solo di una ipotesi di massima, buttata lì per saggiare le reazioni, perché è evidente che non si prefigura nessun miglioramento dell’offerta assistenziale ai cittadini.
© RIPRODUZIONE RISERVATA

http://www.slideshare.net/DottorAgnetti/progetto-mosaique-verona


Nuovo modello di Assistenza primaria territoriale nella medicina di base

Articolo a cura di Bruno Agnetti

Pubblicato sulla Gazzetta di Parma il 29 dicembre 2014

Assistenza primaria territoriale

 


Associazionismo medico territoriale 2013

L'associazionismo medico territoriale:

La realtà delle forme organizzative

Roma 6 ottobre 2013

 


IV Seminario: Progetto sobrietà

Nuove frontiere dell'addiction etilica

Sabato 20 Aprile 2013

Sede dell'evento:
Sala riunioni Via Gorizia, 2/a Parma

 

Prima Parte

 

Seconda Parte


Case della salute - alcune immagini

Alcune immagini relative alla progettazione di Case della Salute estratte dall'articolo "Evoluzione o crisi della medicina di gruppo?"

di Bruno Agnetti, Alessandro Chiari, Bruno Bersellini.

Panorama della Sanità n°9 Marzo 2011