Il Dm 71 e il pensiero “pre logico”
di Ivan Cavicchi
Ovvero come credere di cambiare l’assistenza territoriale semplicemente facendo la festa ai MMG. E come credere che basta obbligare i MMG a lavorare nelle case di comunità per far funzionare le case di comunità
13 GIU -
Nel mio ultimo articolo (QS 6 giugno 2022) ho sostenuto sostanzialmente la seguente tesi “politica”: la burocrazia regionale quella più aggressiva (Mantoan) sta usando la politica, quella più sprovveduta (Speranza), per ridimensionare il ruolo del MMG con lo scopo di contro-riformare l’assistenza territoriale (Dm 71).
Le intenzioni di questo articolo
In questo terzo articolo vorrei completare l’analisi politica dimostrando che il “medico dimezzato”, non è la proposta della solita stupida tecnocrazia sanitaria, come potrebbe sembrare, ma al contrario è una proposta ben soppesata che rientra in un disegno più ampio del quale non mi pare si abbia coscienza.
Dopo di che vorrei tentare di comprendere meglio il pensiero del “contro-riformatore” di turno al servizio di una certa ideologia politica.
Infine vorrei discutere le contraddizioni che oggi vive il sindacato maggioritario che rappresenta i MMG quindi la Fimmg perché non c’è alcun dubbio sul fatto che se la Fimmg non fosse in difficoltà l’ipotesi di una controriforma non avrebbe nessun spazio politico.
La strana dipendenza
La proposta del “medico dimezzato” a ben guardarla alla fine non è null’altro che una forma neanche tanto dissimulata di deregulation. Essa propone un genere di dipendenza insolita e anomala: i MMG anche se non sono giuridicamente dipendenti pubblici diventano dipendenti pubblici perché indipendentemente dalla loro convenzione essi lavorano presso certi servizi pubblici.
Il nuovo principio è l’uso che si fa del medico che decide la sua operatività ma non lo status professionale. Il che vuol dire che se le Regioni usano il medico per battere ad esempio il marciapiede allora il medico per le Regioni è, indipendentemente dal suo status professionale, giuridicamente una “battona”.
Per Mantoan, noto giuslavorista veneto di fama internazionale, è sufficiente che un mmg lavori in una casa di comunità per essere de facto dipendente pubblico.
Qui il “principio del contesto” di cui parlavo nel mio articolo precedente diventa addirittura un inderogabile principio giuridico quindi una specie di “ius cogens”.
Deregulation
Il “medico dimezzato” ribadisco non è altro che la conseguenza di un atto di deregulation di matrice regionale che intende cambiare i vincoli legislativi e amministrativi centrali che fino ad ora hanno regolato la convenzione.
Quindi contro-riformare l’art. 48 della 833 “Personale a rapporto convenzionale.”
Il Dm 71 rientra così in un progetto di controriforma più ampio e che si chiama “regionalismo differenziato” - e che ricordo è stato oggetto recentemente di una deliberazione dalla Corte dei Conti (Deliberazione n°4 del 29 marzo 2022) - che teorizza la più ampia autonomia delle regioni in tema di convenzioni e di contratti ma anche in tema di professioni e persino di formazione.
Vorrei ricordarvi che la regione Veneto è la regione capo-fila sulla competenze avanzate (QS 24 febbraio 2020) e che la regione Lombardia ha in animo di sperimentare una non meglio precisata "supplenza organizzativa" degli inferieri nei confornti del MMG (Qs 9 giugno 2022)
Per chi non l’ avesse capito quindi il DM 71 è prima di tutto il tentativo surrettizio di modificare l’attuale assetto normativo che regola in materia di MMG gli equilibri di potere tra le norme centrali e le autonomie regionali. Non mi sembra una inezia.
Il pensiero pre logico di Mantoan
Il pensiero pre logico per alcuni è il “pensiero primitivo”, per altri è il “pensiero magico” del bambino. Per Mantoan innegabilmente è un pensiero superstizioso cioè un pensiero che crede di cambiare l’assistenza territoriale semplicemente facendo la festa ai MMG.
Dire che basta obbligare i MMG a lavorare nelle case di comunità per far funzionare le case di comunità è un altro pensiero pre logico.
Supporre, come bene ha scritto Oppes (QS 8 giugno 2022) di poter garantire la prossimità, semplicemente attraverso i servizi è un altro esempio di pensiero pre logico.
E’ ancora pre-logico credere che basti pronunciare le parole magiche per far accadere le cose: hub spoke, one health, rete, integrazione, multi-disciplinarietà, ecc.
Pensare come Moratti che i MMG siano surrogabili con gli infermieri non è un pensiero pre logico ma una autentica c…a.
Contraddizioni
Il pensiero pre logico di Mantoan, quindi del DM 71, va respinto semplicemente perché è un pensiero superstizioso quindi per definizione irrazionale. La superstizione è del tutto inadeguata a risolvere i problemi gravi della sanità.
Sarebbe come curare l’anemia verniciando di rosso il malato.
Ma chi è il soggetto politico che in sanità dovrebbe fare muro contro la superstizione? Il guaio più grosso è che chi dovrebbe respingere il pensiero pre logico, per ruolo e funzione, è il sindacato che rappresenta i MMG che però si trova, a quanto pare, coinvolto un po’ troppo nella controriforma che lo vuole ridimensionare.
A scanso di equivoci vorrei dire che ho apprezzato molto l’articolo di Pier Luigi Bartoletti Vicesegretario vicario della Fimmg (QS 10 giugno 2022) un articolo al quale considerando il contesto di incertezze con il quale abbiamo a che fare attribuisco una rilevante importanza politica.
Ma nello stesso tempo credo che la Fimmg debba avere il coraggio di rimuovere certe contraddizioni che nei confronti del DM 71 rischiano di farla passare come corresponsabile.
Si tratta riprendendo un argomento del mio primo articolo sul “democristianamente” (QS 30 maggio 2022) da una parte di essere meno democristiani e dall’altra di essere più democristiani dei democristiani.
Se la barca affonda perché affondare con la barca? In altre parole se il consociativismo non paga più perché insistere con il consociativismo?
La contraddizione della Fimmg, a mio avviso, è che nonostante tutto essa ritiene che la soluzione di salvare la convenzione dando in cambio il medico dimezzato sia per i MMG comunque conveniente. E se anche questo risultasse alla fine un pensiero pre logico?
O peggio una superstizione?
Il conflitto della Fimmg
Effettivamente oggi di fatto la Fimmg, (non credo giusto dire “suo malgrado”), si trova coinvolta grazie al suo ben noto consociativismo in un pericoloso disegno contro riformatore e in pieno conflitto con i suoi scopi statutari.
Ma è così? Ebbene a leggere il suo statuto, (aggiornato solo 3 anni fa in occasione del 76° congresso ottobre 2019) il suo compromesso con regioni e governo, in realtà non sarebbe per nulla ingiustificato.
Nell’art. 3 lo statuto parla ovviamente di tutela degli interessi professionali dei propri iscritti (punto A)ma precisando subito dopo (punto B) che la tutela va garantita attraverso “la stipula di convenzioni, accordi o contratti con il SSN (omissis)”.
Cioè tre anni fa la Fimmg ha deciso di mettere la forma contrattuale della convenzione come vincolo statutario. Una scelta secondo me tutt’altro che casuale e solo apparentemente pleonastica e che ci dà l’idea della sua preoccupazione crescente circa il rischio sempre più forte di perdere, per cause diverse, la convenzione. Evidentemente la convenzione in sé è intesa come la massima espressione del principio del tornaconto di cui parlavo nel mio articolo precedente. Quindi come un baluardo da difendere con le unghie e con i denti.
Un principio, attenzione, quello del tornaconto, che non va ridotto al “compenso retributivo” ma che va allargato allo status professionale che, il rapporto libero professionale, comporta.
La convenzione a ben riflettere altro non che una sineddoche di libera professione. Il punto vero è la libera professione. La Fimmg è evidente che difende la convenzione per difendere lo status.
E che succede, come nel caso del medico dimezzato e del Dm 71, se la convenzione non garantisce più lo status?
Il senso della storia
Questo status, ricordo ai pre-logisti veneti e lombardi, nasce fin dalle origini della medicina, come libero, autonomo e indipendente, lo stesso status descritto e sancito nel giuramento attribuito ad Ippocrate.
Il primo medico vero della storia della medicina non è prelogico ma al contrario nasce dal superamento della pre logica. Lasciando da parte i paroloni, vorrei spiegare a Mantoan, quindi a coloro che intendono ridurre i MMG a “ struscia bidoni”, (QS 30 maggio 2022) che una riduzione del genere significa cancellare un certo modo di intendere la medicina cioè cancellare l’unico modo di essere medico che conviene al malato.
Perché è evidente che al malato lo “struscia bidoni” non conviene.
Alla fine di un lungo viaggio dentro i problemi della medicina e della sanità, e culminato nel mio ultimo libro “La scienza impareggiabile”, la mia conclusione, è molto semplice: per reggere il confronto con le complessità del nostro tempo non ci vuole un “medico minore” e meno che mai un suo surrogato, o peggio un “medico dimezzato”, come vuole la pre logica, quindi meno autonomo e meno libero, e meno indipendente ma, al contrario come vuole la logica ci vuole un “medico maggiore” più autonomo più libero e più indipendente. Insurrogabile e impareggiabile.
Il “medico impareggiabile” che ci servirebbe, come è scritto chiaramente nelle 100 tesi della Fnomceo, oggi ancora non c’è. Quello che c’è è alla fine un vecchio medico spompato che non vede l’ora di andare in pensione perché ha le palle piene di tutto. concepito rispetto ad un mondo che ormai non c’è più. Questo medico però possiamo ricostruirlo. La Fimmg da quello che ho visto sul campo non crede un granché alla possibilità di ridefinire il medico, essa continua a ritenere che a medico invariante basterebbe rinnovare la convenzione. Ebbene io penso che questo sia un ragionamento miope.
Dilemmi
Quando tre anni fa la Fimmg ridefinì il suo statuto non poteva immaginare che subito dopo sarebbe arrivata una pandemia e meno che mai che le regioni con la scusa della pandemia, avrebbero tentato di de-regolare cioè di mettere in discussione la libera professione.
Oggi la Fimmg dopo la pandemia ha perduto molto del suo potere negoziale e del suo potere rappresentativo, anche perché di segnali sbagliati durante la pandemia ne ha mandati molti, sciupando quella che per lei poteva essere una grande occasione per rifarsi la virginità.
Però siccome conosco la Fimmg e non posso dimenticarmi che i suoi valori di riferimento alla occorrenza possono diventare anche molto flessibili (QS 9 ottobre 2014), penso che la difesa della convenzione oggi da parte sua non sia una questione di principio e quindi un problema statutario, ma al contrario sia, almeno per me, un calcolo di convenienza sbagliato.
Cioè la critica che io faccio alla Fimmg è che oggi la difesa a priori della convenzione con il Dm 71 si configura non come una lesione al principio ma una lesione al tornaconto.
Per me oggi:
- la Fimmg semplicemente sta facendo male i suoi conti,
- la vera questione politica circa i MMG, è lo status giuridico del medico, non la difesa tout court di una convenzione,
- la classica convenzione oggi è oggettivamente indifendibile,
- la convenzione, volendo si può ripensare in mille modi diversi.
Il punto politico resta un altro: se il MMG continuerà a fare il “medico minore” cioè il “passa carta” egli, come pensa la pre logica, sarà surrogabile ma se il MMG deciderà di fare il “medico maggiore” egli sarà con buona pace di Moratti e Mantoan, più che mai insurrogabile.
Conclusione
Se il Dm 71 lo consideriamo un sillogismo e se la conclusione logica di questo sillogismo è un medico “minore” o “surrogabile” o “dimezzato” mentre questa società avrebbe bisogno esattamente del contrario, allora il sillogismo è una fregatura.
Il punto debole, se non drammatico, è che la Fimmg, ma direi anche tutti gli altri sindacati, oggi non hanno un sillogismo alternativo a portata di mano. Per cui si rischia di restare “ingavinati” nel pensiero pre logico. C’è quindi solo una strada sensata da percorrere: costruire il nuovo sillogismo che ci serve e alla svelta.
Nel frattempo secondo me la Fimmg dovrebbe:
- sfilarsi pubblicamente da un accordo politico verso il quale essa per prima ha tutto da perdere e nulla da guadagnare,
- lasciare a Speranza la responsabilità storica dello sfascio dal momento che lo sfascio è più vicino che mai.
Ivan Cavicchi
Ps: Vorrei ringraziare pubblicamente G. Campo, A. Chiari, A. D’Ercole, B. Bersellini, B. Agnetti del Centro Studi Programmazione Sanitaria FISMU, per il loro bell’articolo e per il loro prezioso impegno sul campo (Per la sanità territoriale è arrivato il momento del redde rationem. Qs 7 giugno 2022).
Quello che hanno scritto ma soprattutto la loro stima mi ha ripagato di non poche incomprensioni che vi assicuro per chi come me si occupa di “medici” e di “medicina” purtroppo sono tutt’altro che infrequenti.
Ma va bene così. Nonostante “certi medici” continuo a credere che la prima vera garanzia per un malato sia un bravo medico.
13 giugno 2022
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Fra unificazioni e sanità pubblica: riflessioni sulla situazione sanitaria cittadina
Qualche riflessione sulla situazione sanitaria cittadina.
È notizia di qualche giorno fa riguardante un nuovo e inaspettato ricambio al vertice dell’Azienda Ausl della nostra città.
La Direttrice Generale dell’AUSL lascerà Parma e andrà a dirigere l’Ausl di Modena.
Tutta l’alta dirigenza Ausl era stata improvvisamente, (a tutt’oggi ancora inspiegabilmente), completamente rinnovata in piena prima ondata pandemica 2020.
La pandemia ha quindi trovato una nuova Alta Dirigenza che ha dovuto orientarsi nel nostro contesto urbano in piena emergenza e ha avuto la responsabilità di affrontare la problematica quotidiana procurata da questa terribile esperienza.
Oltre alle questioni relative alla questione Covid è stato apertamente confermato anche in alcuni incontri istituzionali che l’obiettivo aziendale principe della nuova dirigenza era quello di addivenire, nel più breve tempo possibile, alla fusione/unione tra le due Aziende Ausl e Azienda Ospedaliera Universitaria.
In verità è da anni che a piccoli passi alcune co-operazioni (es.: uffici amministrativi) erano già state strutturate in senso unitario.
Ora sembra che il progetto, salvo letture personali erronee e con una situazione Covid meno preoccupante, possa procedere in modo più spedito, come da programma regionale.
La finalità è quella di offrire una assistenza sanitaria migliore a tutta la popolazione, che, secondo le alte dirigenze aziendali e l’assessorato regionale, desidera “convintamente” questa non più dilazionabile fusione tra le nostre due più importanti “industrie” cittadine, tra le ultime ad avere la propria sede ancora nel centro storico della città stessa ( circa 7000 dipendenti totali… quasi una Fiat locale).
La letteratura di settore pare esprimere comunque opinioni non omogenee in merito alla impazienza regionale volta alle fusioni più o meno manifeste delle aziende sanitarie regionali.
Alcuni commentatori considerano irrazionale la tendenza verso le mega strutture.
La necessità, per il dopo pandemia, sarebbe piuttosto quella di realizzare piccole realtà collegiali di comunità a misura di vita quotidiana (con le mega istituzioni i cittadini sperimentano quasi tutti i giorni l’impossibilità di riuscire a contattare qualche responsabile autorevole per avere risposte esaurienti che non siano mediate da asettici uffici preposti alla comunicazione con gli utenti quando invece, con estrema puntualità, arrivano bollettini o bollette incontestabili).
In questo periodo inoltre è un fiorire di documenti più o meno ufficiali che si assumono la responsabilità di immaginare, per tutti i cittadini (pare con scarsissimi dibattiti pubblici preliminari), quel che sarà l’organizzazione territoriale assistenziale.
Alcuni noti commentatori si spingono molto oltre “l’orizzonte degli eventi” definendo, in modo sorprendentemente pittoresco, questi documenti come “balle”.
La fosca previsione di certi autori è quella di un sicuro approdo verso la privatizzazione anche a livello dell’Assistenza Primaria (storico primo accesso al Servizio Sanitario Nazionale) e una de-occupazione dei professionisti grazie alla creazione di agenzie di cura fortemente standardizzate e protocollate che seguiranno comunque la falsa riga spesso già indicata delle attuali Aziende Ausl.
Il terreno è già stato preparato dall’estrema caratterizzazione economicistica di questi anni. Sembra inoltre che a nessuno sia balenato nella mente qualche idea innovativa e vivace sui sistemi organizzativi territoriali che potesse far fronte alla rivoluzione, tutt’ora in atto, che sta modificando l’intero sistema della globalizzazione e le inevitabili conseguenze sulla sanità.
Forse è utile ricordare che Parma ha una percentuale di esternalizzazioni o privatizzazioni o accreditamenti sovrapponibili a quelli della Lombardia.
Qualche giorno fa si è tentato di illustrare come il sistema della cura e della prossimità (che è una sua diretta conseguenza) sia una pratica estremamente complessa e non lineare.
La cura è quasi impossibile da realizzare se l’assistenza primaria dovrà dividersi tra attività da svolgere nell’ambulatorio personale del Medico di Base (che potrebbe anche essere definita “Casa della Comunità spoke” cioè piccola) e le 18 ore che dovrebbero essere svolte nella “Casa della Comunità hub” cioè grande.
Per facilitare la vita a professionisti e ad assistiti la logistica potrebbe essere anche a qualche chilometro di distanza dall’ambulatorio del medico. Quindi tutt’altro che “prossima”.
Per tacere degli Ospedali di Comunità che potrebbero anche essere collocati molti chilometri più lontani.
Il solito commentatore un po’ burlone ma competentissimo attribuisce anche a questa soluzione organizzativa territoriale il valore di “balla”.
Un'altra scossa tellurica sembra essere causato dal significato strategico da attribuire alle stesse Case della Comunità dove le Cure Primarie verrebbero caricate più di significato specialistico (come in un poliambulatorio classico) che di Assistenza di Primo Livello più generalista possibile, aperta ad ogni più svariata problematica di cura e di ascolto, strettamente collegata al suo contesto per non dire al suo quartiere o al suo territorio rurale.
Purtroppo nonostante il notevole impegno di numerose organizzazioni della società civile che spontaneamente hanno ricercato strumenti cortesi ed educati per indicare alle istituzioni possibili soluzioni al dramma incombente tramite lo strumento della partecipazione al processo decisionale “dal basso” (l’elaborato del gruppo di Parma coordinato da Marco Ingrosso; la pubblicazione della associazione a carattere nazionale “Prima la comunità”; le varie revisioni del “Libro azzurro” tanto per citare le più note) l’idea della prossimità (e della cura) resta una mistificazione dove il Distretto avrà un banale compito di ripartizione.
Tutto il resto: casa come primo luogo di cura (ma è già così da decina d’anni), Case della Comunità, spoke, hub, reti ecc. restano purtroppo chiacchiere.
Un amico un giorno mi disse che per poter sistemare un po’ le cose sarebbe necessario non avere buone idee o essere illuminati ma raggiungere posizioni dove si possa semplicemente comandare.
Sperando poi che una volta raggiunta quella posizione la persona mantenga quell’equilibrio, quella saggezza, quelle illuminate idee che aveva quando non era nessuno ed era un semplice pensatore che sapeva di non sapere.
Concludendo: si ritorna sempre alla solita questione economica/finanziaria che vince sempre anche sulla cura, sulla sofferenza e sulla vita.
Non serve nemmeno individuare colpe e responsabilità. Bisognerebbe davvero comandare.
La via riformista dovrebbe essere quella umana e fraterna. Ma il riformismo è stato più che umiliato.
Come mai i decisori hanno portato uno dei migliori servizi Sanitari Nazionali al mondo ad una situazione fallimentare, inadeguata, iniqua, sostanzialmente destinata al privato (per salvarsi) e tutto senza quasi ascoltare il parere dei cittadini ? Non sarà che possano esserci similitudini con le oligarchie o le autocrazie o gli oligarchi tanto di moda oggi?
Dio salvi il nostro Sistema Sanitario Nazionale ma trovi anche il modo di rimuovere tanti decisori che pare abbiano perso la bussola.
At’pol essor potent incò, ma arcordot: al temp l’è pu potent ed tì ( da una frase in vernacolo di anonimo).
Bruno Agnetti
Consigliere Comunale
Per la sanità territoriale è venuto il momento del “redde rationem”
Gentile Direttore,
da anni come centro studi abbiamo scelto di seguire una via difficile ed impervia ma tuttavia esaltante proprio a causa della sua difficoltà. Abbiamo tentato di mettere insieme ( per comporre un concreto progetto riformatore delle cure primarie) le elaborazioni concettuali, epistemologiche ed ontologiche del nostro storico punto di riferimento Prof. Ivan Cavicchi con le visioni organizzative territoriali e di welfare comunitario del Prof. Stefano Zamagni. Per noi due giganti che hanno da sempre guidato la nostra pratica professionale.
Come capita spesso, le sollecitazioni del prof. Ivan sono, irresistibili e ci coinvolgono ogni volta profondamente. Desideriamo approfondire le sue tematiche ma abbiamo anche il desiderio di partecipare e condividere le sue argomentazioni apportando qualche nostra posizione. Il suo ultimo intervento spiega bene come si stia profilando un completo fallimento della medicina generale a causa di un consociativismo che purtroppo pare aver cancellato ogni credibilità alle Aziende e ai sindacati coinvolti in queste pratiche di sottogoverno.
Che dire delle analisi coloritissime e di piacevolissima lettura del Prof. se non che siano inevitabilmente e tragicamente condivisibili al 100%? Anche il nostro gruppo di studio ha spesso espresso concetti e considerazioni sulla medicina generale e alla sua malattia degenerativa interna sovrapponibili a quelle dell’articolo sul “redde rationem” che ricorda, con dovizia di particolari, le lunghe manovre di controriforme, l’assenza di un coming out di ammissione del completo fallimento delle aziende sanitarie, degli assessorati, di alcune decisioni condizionate dalla maggioranza rappresentativa. L’incapacità di ascolto della società civile, lo svilimento dei bisogni espressi ed inespressi degli assistiti e dei professionisti sono riportati addirittura con nomi e cognomi fino a ricordare l’esilarante episodio dove il Prof. Ivan riceve il consiglio (non richiesto) di utilizzare un po’ di Prozac! Sarebbe interessante allagare questo elenco anche i nomi dei responsabili sanitari regionali e aziendali.
Nonostante i pomposi DM non si vedrà un ben nulla a potenziamento del territorio e chi ci rimetterà saranno sempre i soliti professionisti di trincea e i cittadini. Impressionante, tanto da diventare incredibile nella sua realizzazione (l’avanzo del PNRR sarà condizionato dalla guerra in atto), sono le 1350 Case della Comunità previste che entrano, concettualmente, immediatamente in contraddizione con i 400 Ospedali di Comunità programmati. Questi ultimi, come minimo, dovrebbero modificare subito la loro definizione altrimenti emergerebbe un ossimoro clamoroso ed emblematico (non saranno mai di comunità ma al massimo di territorio dovendo ricoprire, secondo i numeri annunciati, aree molto più ampie di quelle che vengono comunemente indicata come “territori di comunità” ) e quindi, come dice Cavicchi, da questo punto di vista la prossimità si palesa come una bella fandonia. Gli assistiti di serie A e di serie B sono sempre esistiti in questi anni quando le strutture, chiamate fino a 6 mesi fa Case della Salute, hanno creato, negli anni, differenziazioni o discriminazioni coinvolgendo nella sciagura sia i pazienti che i professionisti.
Già da qualche articolo anche il Professore pare piegarsi all’inevitabile avanzare delle assicurazioni complementari o integrative e al rovinoso welfare aziendale… Si assiste ad una narrazione già ascoltata nel passato dove per normativa la Guardia Medica (presidio) è diventata Continuità Assistenziale e l’auto medica e divenuta infermieristica (con grande rispetto per i colleghi infermieri) ecc. Piccoli passi infinitesimali ma ben progettati perché la burocrazia ha tutto il tempo che le serve per una rivalsa che va servita fredda. Inoltre, mandarini, oligarchi e autocrati riescono con estrema facilità a far credere alla stragrande maggioranza degli assistiti che gli asini volino e che il miglior medico di base possibile sia quello che opera come specialista.
Quando un assessorato regionale o una amministrazione sanitaria Ausl non sono convinte di dover affrontare certi problemi in modo puntuale (cioè con una radicale riforma dell’assistenza territoriale e delle cure primarie in modo trasparente ed assolutamente equo) non saranno certo le parole o gli scritti a far cambiare queste convinzioni radicate e sovraordinate.
La cronica mancanza di avvicendamenti o alternanze nel processo politico-decisionale sanitario, considerato l’enorme potere economico e sociale affidato alle regioni, può portare a quello che James Reason, in campo clinico, ha definito la “teoria del formaggio svizzero”. Reason, con la sua ipotesi, ha tentato di rappresentare come nei sistemi complessi (e non solo in quelli sanitari) la consuetudine (es.: la uggiosa ed insopportabile questione della governance che non vuol dire altro che comandare) possa causare situazioni tali da determinare errori successivi o seriali che possono diventare alla fine anche catastrofici (“tranvata”). Ogni pratica è prigioniera della sociologia o del “contesto”. Non avevano tenuto conto del contesto i dinosauri e sono scomparsi. Non è successo invece ai piccoli roditori che scavavano le loro tane nel terreno più profondo.
Sarà solo il tempo che riuscirà a dare ragione e senso a questa parte politica della cura.
Il modernismo regressivo, a volte, si dimentica di questo aspetto fino a ipotizzare che il cittadino ideale debba tendere alla massima autonomia, libertà, tendendo cosi a tralasciare la collettività o alla vita in comunità.
Infine, con tutto il massimo rispetto e devozione vorremmo riportare l’invocazione del Sommo Pontefice Papa Francesco riportata nel titolo dell’articolo di QdS (6 giugno 2022) sulla Sanità Pubblica. “E’ una ricchezza: non perderla, per favore, non perderla”. “Anche in campo sanitario è frequente la tentazione di far prevalere vantaggi economici e politici di qualche gruppo a discapito della maggior parte della popolazione”. “Tagliare le risorse per la sanità è un oltraggio per l’umanità”
Giuseppe Campo, Alessandro Chiari, Alessandro D’Ercole, Bruno Bersellini, Bruno Agnetti
Centro Studi Programmazione Sanitaria (CSPS) FISMU, Emilia Romagna
La cura come essenza della vita
Principio fondante per la persona e la società
La cura
La cura è un atto culturale, non esiste vita senza cura. La pandemia ha fortemente incrementato le argomentazioni sul tema. Il Pnrr affronta questa materia senza però entrare nello specifico. La missione 6 cita i termini «prossimità; casa della comunità; presa incarico della persona; casa come primo luogo di cura; strutture intermedie»: tutte nozioni che si ri-collegano alla problematica della cura. La missione 5 (inclusione e coesione) menziona i concetti di comunità e di
terzo settore/volontariato: questi soggetti spesso sono impegnati nelle questioni sanitarie inerenti la cura o il prendersi cura.
Nonostante l’amplificazione del dibattito sul concetto di cura occorre comunque evidenziare che gli studi più approfonditi e scientifici relativi alla materia sono molto recenti e gli autori che si sono cimentati in queste complesse indagini sono per la grande maggioranza donne che sono riuscite così nell’intento
di abolire l’emarginazione culturale di questa tematica mostrandone tutta la sua potenza sociale, etica, sanitaria ma anche politica.
In un tempo relativamente molto breve si è assistito ad una destrutturazione del processo di globalizzazione, al Covid, ad una guerra le cui conseguenze non sono ancora prevedibili mentre le misure individuate (ad esempio il Pnrr) potrebbero non riuscire a «rammendare» quel che è stato ipotizzato tempo fa. Per
questi motivi l’argomento «cura» impone una centralità ancor più indispensabile in ogni agenda politica e culturale. In filosofia si definisce «essenza» la struttura propria e immutabile di ciò’ che esiste (ontologicamente).
Dipendenza
Tutti siamo accumunati da una fragilità/vulnerabilità detta ontologica. Da neonati dipendiamo completamente da altri così come accade anche nell’età senile. Durante la nostra esistenza viviamo in ogni caso diversi gradi di dipendenza. Veniamo da un dove che non conosciamo e che non dipende da noi e lasceremo la nostra esistenza quando verrà deciso per noi (mancanza di sovranità sull’esistenza umana). La domanda di cura per noi stessi e per gli altri, il lavoro di cura non può essere rifiutato salvo autonomie specifiche (ad esempio, l’infante non ha la possibilità di respingere le cure). Per la sua natura la cura assume un valore etico e politico in quanto la qualità relazionale che si crea fa diventare l’altro come portatore di un valore sommo e sacrale. Sentirsi dentro una relazione di cura è una necessità ineludibile che ci accompagna per tutto il tempo della vita. La caratteristica principale della cura è di essere pratica (non teoretica); realizza per forza di cose una relazione che avviene in un arco temporale variabile; ha una intensità contestuale ma è sempre sostenuta da un profondo interesse per l’altro assicurando la presenza (esserci).
Autorealizzazione
Pur vivendo la condizione essenziale della dipendenza, gli individui sentono la necessità di autorealizzarsi (Maslow) e tentano di fare il meglio possibile per quanto la biologia, l’ambiente socio-culturale e storico possano consentire (talenti). Fare progetti di lungo termine dona senso alla vita pur nella consapevolezza di essere esseri viventi «prorogati» di momento in momento. È necessario quindi aver cura anche del nostro tempo senza lasciare che i
momenti accadano o scorrano negligentemente trascurando così il fatto che ogni istante dell’esistenza debba essere contrassegnato dal tendere alla propria affermazione. In caso contrario si realizzerebbe la peggiore forma di incuria per un essere vivente (Seneca).
Eccellenza
Per tutto il tempo della nostra vita dipendiamo quindi dalle altre persone ma in questa condizione sorprendentemente, e a discapito di ogni apparenza, sta l’eccellenza umana. Questa unicità non sta tanto nel sottrarsi dai legami, nella ricerca dell’indipendenza, dell’individualismo o del singolarismo ma inaspettatamente proprio nell’accogliere questi vincoli. Questo dipendere dagli altri e loro da noi offre un senso profondo (ontologico) al nostro esistere e permette di partecipare al sacro che appartiene a tutti (tutti siamo fragili e vulnerabili, tutti siamo accuditi in tempi diversi con diverse intensità di cura). La
cura è necessariamente estremamente delicata.
Si avvicina ai corpi e alle menti in punta di piedi, chiedendo permesso ed entra in contatto reverenziale con la persona bisognosa di cure nella consapevolezza che ogni individuo è speciale perché (per il momento) resta irripetibile ed unico. Il compito di aver cura diventa la missione più alta dell’essere
umano proprio perché la fragilità non permette di essere sovrani della nostra esistenza.
Dentro questo vincolo sta tutta la potenzialità dell’essere umano.
La politica
Anche la città e la vita politica si fondano sul prendersi cura (Aristotele). Tutti potrebbero imparare ad amministrare le cose pubbliche.
Prima di tutto però viene lo statista, l’uomo politico che sa prendersi cura delle persone e della città. Questo è l’atteggiamento del saggio che ha cura della città, degli altri, custodisce i cittadini e protegge la qualità della vita di ciascuno. Il bisogno di cura non viene sancito da una elezione politica. E’ un obbligo
essenziale che accompagna tutti gli esseri umani dall’inizio della loro esistenza per sempre. Se non c’è questo prendersi cura del prossimo o dei cittadini non si riuscirà a realizzare il principio di umanità insita in ogni persona. La libertà di scelta, che è una caratteristica umana, può permettere di vivere anche
come capita, lasciando scorrere il tempo senza valorizzare gli attimi oppure, si può decidere di fare di tutto per poter autenticare ogni attimo dell’esistenza singola e collettiva con qualche cosa che renda la nostra esistenza degna di essere vissuta (Socrate).
Il concetto di «cura» è stato un po’ trascurato dalla nostra cultura che per altri aspetti ha inseguito l’autonomia, l’indipendenza, la libertà, i diritti, l’individuo che bada a sé stesso, l’economicismo, il progresso globalizzato che ha contaminato anche l’ambiente dell’assistenza sanitaria. Resta tuttavia il fondamento
della realtà dell’essere per altro trasmesso all’umanità da numerosi miti appartenenti alla notte dei tempi. La politica non può ritagliarsi spazi individualistici ma deve nutrirsi di relazioni interdipendenti. In particolare la politica ha il compito di occuparsi fortemente dei cittadini, prendersi cura di loro in quanto questo permette di avvicinarsi al nucleo essenziale dell’esistenza delle persone indicando un senso lungo il quale costruire il significato della convivenza collettiva. In politica qualcuno si prende la responsabilità di testimoniare questa essenza. Negli anni, come la politica si è presa cura dei cittadini?
Bruno Agnetti
Consigliere comunale
La Casa della Comunità di San Leonardo e la riqualificazione del parco dei Vecchi mulini
(Delibere dell’Amministrazione Comunale: n. GC-2021-465 del 29 dicembre 2021 che definisce la superficie da dedicare alla così detta Casa della Comunità di San Leonardo e n. GC-2022-203 del 18/05/2022 che reca in oggetto il piano di riqualificazione del Parco dei Vecchi Mulini cioè di Via Verona).
Da quando Comunità Solidale Parma, una piccola Associazione di Volontariato autonoma ed indipendente che opera essenzialmente nel quartiere San Leonardo, ha promosso dagli anni 2013-2014 una riflessione relativa ai bisogni espressi e non espressi della popolazione inerente la situazione socio-sanitaria di quello specifico territorio è emerso preponderante l’interesse sul tema delle Case della Salute ora definite di Comunità.
L’elenco delle problematiche è stato sottoposto al parere delle persone grazie ad un manifesto esposto nella sede dell’associazione (situata nella sala d’aspetto dell’Ambulatorio-Medicina di Gruppo San Moderanno).
Lo studio ha poi dato origine ad uno slogan (Dona salute al tuo Quartiere: La casa della salute grande e l’ospedale di comunità) e ad un disegno progettuale di una “Casa della Salute grande” da inserire nel quartiere San Leonardo che ha raccolto 1000 firme a sostegno.
La bozza di questo disegno progettuale, sostenuto da altre associazioni di volontariato, è stata poi presentata alle Istituzioni del settore, alle imprese più importanti della città, all’Amministrazione Comunale (sia nel primo mandato che nel secondo mandato della Giunta Pizzarotti) e più volte è apparsa sulla stampa cittadina.
A seguito di questo intervento propositivo la superficie pubblica di via Verona è stata poi oggetto di molte attenzioni da cui sono scaturite altre idee progettuali o modificazioni dell’idea originale che potrebbero, forse, essere viste come azioni al ribasso a fronte del disegno progettuale iniziale.
Da questo punto di vista una delle due recentissime delibere citate in apertura riportano una particolare e scrupolosa attenzione proprio nei confronti della riqualificazione del Parco dei Vecchi Mulini di Via Verona (che alla fine rappresenta un ridotto appezzamento di terreno), come se non vi fossero priorità o emergenze in altri parchi ben più vasti e frequentati, nello stesso quartiere, che versano in condizioni certamente peggiori (il Parco Nord resta tutt’ora diviso in due a causa dell’inagibilità delle due passerelle/ponti di legno sul Naviglio ).
In Consiglio Comunale, il 14 febbraio sono state chiaramente esposte le criticità contenute nella delibera relativa alla Casa della Comunità la quale propone una soluzione strutturale per il quartiere San Leonardo assolutamente inadeguata al contesto e alle necessità tanto da contraddire le finalità stesse che vorrebbe rappresentare (prendersi cura del bene comune).
E’ assodato che le periferie siano tali ma è doveroso non dimenticare che possiedono una loro dignità che non dovrebbe essere elusa.
Una visione traboccante di ottimismo avrebbe potuto ipotizzare che fosse percorribile, eventualmente da una nuova amministrazione, una modifica della delibera stessa in grado di dare considerazione e rispetto a questa parte del territorio che quotidianamente è a servizio di tutta la città progettando finalmente una Casa della Comunità detta “hub” cioè grande e un Ospedale di Comunità che per logistica e funzionalità fossero confacenti ai bisogni del quartiere che nel suo complesso ( dal quartiere Colombo, Cortile San Martino, quartiere San Leonardo fino ad arrivare alla fine del ponte Nord) può contare circa da 30.000-40.000 residenti ed oltre.
Il 18 maggio 2022 però la Giunta delibera un altro provvedimento relativo alla riqualificazione del parco di via Verona (Parco dei Vecchi Mulini) riducendo così di fatto la possibilità di poter addivenire ad una ipotetica rivisitazione del progetto Casa della Comunità classificata, nonostante la densità abitativa, come “spoke” cioè piccola.
Dal testo della recente delibera inoltre non emerge alcuna considerazione culturale relativa ad una integrazione delle “Casa della Comunità” con il parco stesso al fine di inglobare la Casa della Comunità insieme al parco riqualificato nella vita di tutto il quartiere realizzando concretamente quella co-operazione tra servizi, contemplata in tutta la più recente letteratura, che possa influire sul bene comune più importante per le persone: la promozione della salute.
E’ quindi auspicabile la necessità di rimettere mano all’elaborazione di queste due delibere rivedendo alcuni elementi fondanti.
Non si intende tuttavia avviare nessuna polemica in quanto l’atto del curare, per sua natura, si basa non sulle parole ma sulla testimonianza che porta gli attori (ad es.: del territorio) a trovare soluzioni estemporanee agli ostacoli presentati da decisioni burocratiche o da modelli precostituiti calati dall’alto nonostante i timidi tentativi di processi partecipativi messi in atto.
Quando un’amministrazione politica della città o un’azienda sanitaria non sono convinte di dover affrontare certi problemi in modo efficace non saranno certo le parole o gli scritti a far cambiare convincimenti radicati e sovraordinati.
Inoltre non si può escludere che la mancanza di avvicendamenti o alternanze nel processo politico-amministrativo-decisionale possa causare quello che James Reason, in campo clinico, ha definito la “teoria del formaggio svizzero”. Reason, con la sua ipotesi, ha tentato di rappresentare come nei sistemi complessi (e non solo in quelli sanitari) la consuetudine all’egemonia sui processi decisionali possa causare situazioni tali da determinare errori successivi o seriali talmente importanti da poter portare alla fine anche a vere e proprie catastrofi.
Sarà solo il tempo che riuscirà a dare ragione al senso politico della cura.
La modernità a volte si dimentica di questo aspetto fino a considerare che il cittadino ideale debba tendere alla massima autonomia, libertà, compattezza tendendo a tralasciare gli interessi della collettività o meglio delle persone che vivono in comunità.
In effetti la cura ed il prendersi cura (in particolare la prossimità e le strutture intermedie \dell’assistenza socio-sanitaria territoriale (senza dimenticare la missione 5 del PNRR) tanto che si considera che le attività a vantaggio della salute e del benessere debbano diventare punto di riferimento logistico, funzionale e culturale per un territorio.
Soprattutto oggi, dopo la pandemia, la cura e il prendersi cura acquistano un significato politico molto particolare, forse essenziale e decisivo.
La teoria di Reason consiglia, a protezione da possibili errori determinanti per le nostre comunità, scelte di modifiche, cambiamenti, soluzioni di continuità nei ruoli nei quali si esercita il potere di incidere sui processi decisionali che influenzano profondamente i cittadini e la polis.
Cons. Bruno Agnetti
Pubblicato da Gazzetta di Parma, 2 giugno 2022