Il Pnrr è un piano economico in conto capitale non è una riforma del Ssn o delle cure primarie
Gentile Direttore,
ogni comunità (compresa quella dei medici) tende istintivamente a porre in atto iniziative (politiche/sindacali) per indicare migliorie collettive tentando così di orientare il governo (ad es.: della sanità nazionale o regionale o locale). Inoltre ogni cittadino (o medico) può esprimere la sua aspirazione a modificare ciò che considera una inefficienza amministrativa o gestionale e può tentare di conseguenza, politicamente, di sostituire gli attuali alti dirigenti se considerati inadeguati.
Il covid ha insegnato molte cose e al netto di tutte le narrazioni giustificanti, numerose istituzioni sanitarie nazionali, regionali e aziendali hanno palesato fallimenti organizzativi.
L’attuale situazione sanitaria origina dal lontano 1978 (43 anni fa) con la legge 833 che istitutiva il Servizio Sanitario Nazionale superando il sistema assicurativo-mutualistico allora vigente con l’intenzione di costruire e strutturare una sanità pubblica universale, uguale ed etica.
Negli anni successivi, in rapida successione, si assiste ad una florida attività legislativa minuziosamente orientata ad una perseverante limitazione degli spazi considerati eccessivamente flessibili e ampi individuati nella 833 da solerti e lungimiranti burocrati. Lentamente ma inesorabilmente i principi cardine dell’associazione di categoria allora unica (es. estremamente semplificato: orario/salario) svaniscono a fronte di una nuova organizzazione burocratica collegata ai ruoli e alle funzioni in grado di creare addirittura un nuovo ceto medio che piano piano occupa lo spazio trascurato dai professionisti della sanità.
Con il DL 502/1992 (aziendalizzazione come tributo all’idolo della globalizzazione così come le fusioni aziendali calate dai vertici ) e il DL 517 del 1993 si dà inizio alla fabbrica che costruirà l’enorme piramide del Servizio Sanitario Regionale che troverà il suo completamento con la L.3 del 2001 (riforma del titolo V della Costituzione).
La complessa produzione normativa e deliberativa delle singole Regioni e delle Ausl che seguono questi momenti topici rendono ancora più impenetrabile, inaccessibile, imponente la piramide monocratica spesso autoreferenziale.
Le premesse contengono comunque una loro fragilità celata dalle altisonanti normative che non hanno nulla a che fare con i bisogni espressi ed inespressi dai clienti interni ed esterni infatti, secondo il parere di Pietrangelo Buttafuoco, le regioni rappresenterebbero enti inutili nonché dannosi (per via dell’ingorgo burocratico e legislativo) nati per millimetrici calcoli di consociativismo. Nello stesso tempo il bilancio più importante di una regione è diventato quello sanitario che “cuba” a tutt’oggi il 70-80% dell’intero rendiconto.
Era inevitabile che qualche nodo molto ingarbugliato prima o poi arrivasse a bloccare il pettine.
La pandemia ha svelato quello che avrebbe dovuto essere e che invece è stato.
La piramide continuerà comunque ad essere solida, popolata da numerose persone, da funzionigrammi ed organigrammi. In questa situazione è praticamente impossibile riuscire ad innovare o a partecipare in modo attivo o intervenire da protagonisti nel processo decisionale (dalla ideazione, alla progettazione, alla sperimentazione, alla rendicontazione…) in quanto la protezione autoreferenziale del “monumento” lo impedisce. La Conferenza Stato-Regioni assomiglia ad un parlamento a sé stante che svolge tutte le funzioni tipiche di un consesso decisionale completo mentre pare che il Ministero della Salute e il Parlamento vengono coinvolti a processo quasi terminato.
I comitati consultivi locali, le Conferenze socio-Sanitarie territoriali hanno dimostrato un grado di partecipazione e di influenza sui processi decisionali istituzionali che sembrano praticamente inesistenti. Così come la tanto declamata governance non appare altro che un puro atto di governo monocratico grazie alla continua produzione di norme o delibere finalizzate soprattutto a rinforzare la struttura burocratica amministrativa già esistente.
Le missioni “sanitarie” (5 inclusione e coesione; 6 salute) del PNRR non comporteranno modifiche o riforme sostanziali essendo componenti di un piano con le caratteristiche dell’intervento economico classico per forza di cose orientato ad iniziative in conto capitale (una tantum) nella speranza che il possibile enorme sforzo strutturale-architettonico-ingegneristico modifichi in senso virtuoso il PIL.
Poi eventualmente si potrà pensare a innovazioni che incidano sulla spesa corrente (risorse umane o piante organiche) ma in questo caso sarebbe necessario avere in mente un modello innovativo già sperimentato nel coinvolgimento della popolazione e nei rapporti paritari (es.: welfare di comunità).
Forse in questo senso potrebbe essere interpretata la proposta del prof. Ivan Cavicchi che, nell’impossibilità di poter assistere ad una vera riforma, ipotizza almeno di “sbaraccare” le aziende e di mettere in piedi i consorzi per la salute delle comunità (vecchie Usl?) al fine di sperimentare davvero una gestione partecipata tanto dai cittadini che dagli operatori dei servizi sanitari territoriali.
Bruno Agnetti
CSPS (Centro Studi Programmazione Sanitaria) FISMU (Federazione Italiana Sindacato Medici Uniti), Regione Emilia-Romagna
31 maggio 2021
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Welfare di Comunità: sistema gestionale innovativo e completamente pubblico
Gentile Direttore,
ogni volta che il Prof. Cavicchi scrive un suo intervento conduce per forza di cose a riflettere in modo inatteso su temi che eventualmente sono già stati enunciati in altre occasioni. In uno dei suoi ultimi articoli (Il sogno di una riforma della sanità si infrange sulla “Missione 6” del Recovery Plan) il prof. Cavicchi concludeva la sua riflessione con una affermazione perentoria: se non si riconosce che la tragedia è immane e si continua a lamentarsi e ad offendersi per i graffietti senza accorgersi che il mondo crolla si può diventare enti “immorali”.
Narrazioni, episodi, esperienze, rendicontazioni in questo senso possono essere numerosissime ed emergeranno tutte al momento opportuno. Pare proprio che i “padroni del forno” non si stiano rendendo conto di ciò che capita e l’unica cosa che sanno fare è serrare in fretta la bottega (si preoccupano delle mega-aziende iniziative solo amministrative basate su documenti normativi del secolo scorso e, in questo periodo, accorpano ruoli e funzioni dirigenziali con il rischio che i compiti specifici vengano svolti in modo demotivato quando, proprio ora, i rapporti con il sociale rappresentato dai clienti interni ed esterni sarebbe fondamentale per preservare la professione da una regressione irreversibile). Purtroppo credo che molto presto avremo numerose occasioni per riprendere il tema.
Caro Prof. senz’altro molti guai partono dal “condottiero” ma anche le aziende e le regioni consumano tutte le loro energie per creare gineprai impenetrabili.
Per tornare a bomba, conosciamo molto bene la definizione nata nel 2010 con delibera regionale delle Case della Salute (la Ministra Turco aveva emanato un decreto ed un finanziamento sul tema nel 2007). Anche a causa di una infelice ulteriore delibera regionale del 2016 la potenzialità insita nel concetto originale di “Casa della Salute” è naufragata miseramente per altro procurando gravi differenziazioni professionali ed assistenziali… in questo caso i poliambulatori Inam sarebbero stati meno distruttivi!
Senza un vero modello ampiamente condiviso, che parta da un confronto e da un processo decisionale civico non c’è connotazione ma solo propaganda. Il poeta canta “… credo che ci voglia un Dio e anche un bar… per dare una identificazione, un senso di comunità, una empatia silenziosa ai 120.000 morti contati fino ad oggi. Questo numero sembra essere considerato inevitabile e trasparente!
Le comunità sono state frantumate, spezzettate, frullate dalla globalizzazione e tuttavia si continua a progettare le mega-aziende sanitarie su disegni normativi del secolo scorso! Anche le parrocchie si sono svuotate così come le chiese impregnate anch’esse dal singolarismo e dal relativismo. Queste realtà (comunità) hanno ricevuto l’ultimo scossone con la chiusura dei piccoli presidi sanitari territoriali che rappresentavano comunque punti di riferimento e di identificazione. Ora proprio coloro che hanno partecipato alla operazione “chiusura dei piccoli presidi territoriali” vorrebbero diventare paladini delle Case della Comunità.
Solo qualche paese o piccolo centro, meglio se in montagna, isolato per quel tanto che basta, sembra mantenere una identità e vivere un sentimento di comunità solidale.
E’ vero, come ricorda il Prof. Cavicchi, che per tentare una strada di innovazione (e purtroppo non di vera riforma ) qualcuno si è rivolto alla teoria di riferimento del “welfare di comunità” molto tempo prima che nascesse il movimento “prima di tutto la comunità” e ben lontano da ipotizzare la “Casa della Comunità” come effettivo modello.
E’ altrettanto vero che entro la teoria del welfare di comunità si ricerchi una vera e diversa gestione che superi completamente e totalmente il fallimentare sistema aziendale pur mantenendo una struttura completamente e totalmente pubblica: il welfare di comunità (non welfare aziendale né tanto meno Case della Comunità) ma un metodo gestionale pubblico che coinvolge le comunità (dove ci sono) oppure che partendo dalla sanità possa ricrearle, con molta fatica, dove queste sono state distrutte. Il covid dovrebbe aver insegnato qualche cosa ma la burocrazia e le piramidi gerarchiche sono più forti delle pandemie.
Il Prof. Cavicchi sostiene con verità che da anni il mondo cattolico sta tentando di inserirsi nella sanità (welfare di Comunità, processo decisionale, sussidiarietà circolare, reciprocazione… temi da tempo trattati dal Prof. Stefano Zamagni). Il motivo che potrebbe sottendere a questa incursione, per altro con una infinità di radici storiche, può ritrovare la giustificazione nella carenza da parte del sistema pubblico di una piramide gerarchica di criteri etici e morali fondamentali che sono invece reperibili nella tradizione religiosa (equità, meritorietà, qualità organizzativa, trasparenza, sostenibilità, trasmissibilità, consenso, gradimento, apprendimento, autonomia, complessità, assenza di regressione e contraddizioni, co-operazione, cambio di genere nella medicina generale del territorio…).
Infine non sarà una vera riforma ma è vitale un ritorno alle USL. E’ ormai necessario abbandonare le Ausl (aziende) che hanno abbondantemente dimostrato la loro inconsistenza. L’organizzazione territoriale sanitaria deve ritornare ai così detti consorzi per la salute delle comunità, pubblici, a conduzione generale politica ma attribuita a personaggi della vita politica locale, bel conosciuti dalla stessa comunità, che si possono trovare al bar o per strada e che eventualmente abitano proprio vicino a casa nostra e dove il controllo e le responsabilità siano realmente di comunità.
Questo potrebbe essere un ritorno al futuro cioè una visione generale innovativa per un periodo di almeno 5-10 anni (salvo riforma).
Bruno Agnetti
CSPS (Centro Studi Programmazione Sanitaria) FISMU (Federazione Italiana Sindacato Medici Uniti), Regione Emilia-Romagna
07 maggio 2021
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