La medicina generale territoriale e il paradosso delle riforme
Gentile Direttore,
da alcuni mesi il dibattito sulla cosiddetta riforma della medicina territoriale sembra essersi progressivamente impantanato. I grilli parlanti si sono zittiti. Proprio qualche giorno fa c’è poi stato quello che è stato denominato “stop politico”.
Norme nazionali, decreti ministeriali, accordi collettivi, regolamenti regionali e documenti aziendali si sovrappongono in una trama sempre più complicata ma, indipendentemente dallo stop, continuano a diffondere, ex cathedra, vere e proprie aporie inflazionate da luoghi comuni. Eppure, potrebbe esistere una chiave di lettura diversa, forse meno ideologica e più aderente alla realtà delle associazioni, delle comunità e dei professionisti.
La vicenda richiama un insegnamento caro agli epistemologi della complessità: non sempre i sistemi sociali vengono trasformati dalle norme. Capita che accordi o leggi arrivino talmente in ritardo che i sistemi si sono già trasformati. Non si può riempire un vaso già pieno… l’acqua deborda.
Secondo il principio della non contraddizione non è corretto agire su una realtà organizzativa che possiede già tutte le caratteristiche che una riforma intende introdurre sostenendo che l’organizzazione va comunque riformata. Da anni molti mmg operano in gruppo o in reti (quando il territorio interno disagiato rende difficile offrire una soluzione strutturale unica). Numerose sono le esperienze di co-operazioni in team multidisciplinari. Questa modalità operativa è ricercata dai professionisti perché non ha ruoli gerarchici, non coincide con la subordinazione, garantisce un aggiornamento concreto continuo, agevola l’assistenza di prossimità e la presa in carico. Nelle aggregazioni territoriali come la Medicina di Gruppo l’accessibilità è garantita H12 e la presenza dei professionisti è continua grazie al sistema delle sostituzioni reciproche. Le tecnologie informatiche sono favorevolmente accettate …
Sembra insomma che la realtà corra più veloce dei decreti. Questi non riescono mai a guidare i cambiamenti, anzi, entrano in affanno perché restano vittime del loro ritardo mostrando un preoccupante esaurimento della capacità propositiva escogitando nuove nomenclature seduttive (Casa della Comunità, Ospedale di Comunità, COT, CAU…) pubblicizzate in ogni dove.
20 anni fa i progetti originari delle Case della Salute Grandi, nate ben prima del DM 77, avevano cercato di tradurre questi principi in modelli organizzativi concreti, costruiti dal basso e fortemente radicati nei contesti locali (ogni comunità di 30.000 abitati poteva aspirare ad una propria Casa della Salute Grande, all’Ospedale di Comunità, alla integrazione di personale multiprofessionale e multidisciplinare, ai servizi sociali e al volontariato. Le strutture contemplavano anche una attività di 24h/24h ed un accesso previsto in 15 minuti. Non esistevano le liste d’attesa).
Se questa disamina è corretta, il problema non consiste tanto nell’inventare un nuovo modello organizzativo, quanto piuttosto nel riconoscere, valorizzare, far evolvere e diffondere ciò che da anni esiste già. Il passato non è una pagina bianca. I sistemi complessi accumulano nel tempo conoscenze, relazioni, competenze e forme di adattamento: una cultura che non può essere semplicemente sostituita per via normativa.
Un progetto coerente di cambiamento dovrebbe partire dalle esperienze che hanno dimostrato, sul campo, di funzionare. Tuttavia si ha a che fare anche con il “paradosso dell’eccellenza” sviluppatosi in molte aziende negli ultimi 20 anni. Chi svolge nel tempo il proprio lavoro nel miglior modo possibile diventa invisibile per le alte dirigenze aziendali in quanto queste sono inclini a preferire chi presidia quotidianamente i lunghi e asettici corridoi dei vertici apicali. I prediletti attraggono attenzioni, risorse, riconoscimenti personali ma alla fine non danno soluzioni veramente valide per tutti (“bias della visibilità” ).
Questo approccio istituzionale/governamentale un po’ protocollare e un po’ nepotistico alla fine genera, per sua stessa architettura argomentativa/cognitiva, professionisti e cittadini di serie B (quelli che orbiteranno intorno ad una CdC spok ) e professionisti e cittadini di serie A (che potranno usufruire di una CdC Hub).
Numerosi autori hanno affrontato queste tematiche individuando alcuni principi di riferimento che dovrebbero essere presi sempre in considerazione: la continuità, la sussidiarietà, la prossimità, la sperimentazione, il riconoscimento. Com'è facile notare, non sono dati e statistiche, ma valori relazionali.
La narrazione mediatica nei confronti della medicina generale diffusa, anche da addetti ai lavori o ex cathedra, insiste su una ricostruzione dei fatti estremamente semplificata così che le persone finiscono per credere che quella descrizione coincida con la realtà. In questo modo nascono gli stereotipi e i luoghi comuni (es.: “… il mmg lavora poche ore e deve avere un debito orario…”) .
Le affermazioni banali sono tali perché non considerano ciò che non si vede, cioè orari di attività lavorativa che superano di molto il tetto normativo, la domiciliarità, la burocrazia, le certificazioni, lo studio e l’aggiornamento, le riunioni tra gruppi o AFT, il rapporto con il 3° settore, il coordinamento con servizi-specialisti-caregiver, telefonate, mail, wapp … soprattutto il pensiero nei confronti dei sempre più frequenti casi complessi e problematici. Certo è forse più facile credere ad una storia semplice che ad una realtà complessa.
In sintesi non è corretto definire la medicina generale un sistema individualistico che dev'essere riformato in un'organizzazione collaborativa. È proprio il contrario. Molti mmg da decenni producono spontaneamente forme di co-operazione professionale senza restare ad aspettare una direttiva specifica, ma questi professionisti sono rimasti invisibili alle rappresentazioni mediatiche e amministrative.
Ivan Cavicchi sosterrebbe che non si può pensare di progettare a tavolino la professione prescindendo dalla professione reale stessa, diversamente la normativa entra senza ombra di dubbio in conflitto con quello che esiste davvero. Se la premessa istituzionale è sbagliata anche la riforma più sofisticata produce effetti indesiderati. Non esiste una sola forma valida di organizzazione territoriale. Sono possibili molte configurazioni e bastano solo alcuni esempi reali diffusi per mettere in crisi anche un'intera teoria generale istituzionale. In sistemi complessi come quelli della sanità territoriale, infatti, nessuna struttura amministrativa può realisticamente ritenersi autosufficiente né immaginare di governare l’innovazione esclusivamente attraverso norme, procedure o assetti gerarchici.
Il valore di un'amministrazione non è dato dall’alto dirigente o dal cerchio magico dell’amichettismo, ma sta nella capacità di facilitare, sostenere normativamente/legalmente e mettere in relazione le energie professionali e civiche già presenti nei territori. L’innovazione più efficace nasce, infatti, dall’incontro tra professionisti, cittadini e istituzioni che condividono problemi reali e cercano insieme soluzioni praticabili.
Le AFT, le Medicine di Gruppo e gli assistiti di riferimento rappresentano, da questo punto di vista, un interessante laboratorio culturale sulla co-responsabilità alternativa alla gestione piramidale.
Ancora una volta si impone in tutta la sua evidenza e drammaticità la questione della fiducia (soprattutto tra mmg e amministrazioni). Senza una reale e concreta fiducia reciproca, Distretti e Aziende rischiano di trasformarsi in apparati amministrativi formalmente indispensabili ma sostanzialmente inutili perché incapaci di generare innovazione. La salvezza anche per le alte dirigenze amministrative, prima del baratro (è noto che il privato stia ipotizzando di inserire la medicina generale tra l’offerta di servizi), è quello di diventare catalizzatori di energie, facilitatori di processi e custodi di quella compossibilità che rappresenta la vera ricchezza della sanità di prossimità.
Bruno Agnetti
Centro Studi Programmazione Sanitaria (CSPS) di Comunità Solidale Parma ODV
16 Giugno 2026
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L'altra prossimità
Gentile Direttore,
sia concesso che il primo capoverso di questo contributo contenga un pensiero rivolto ad Edgar Morin. Senza pensare di compiere una irriverenza ci chiediamo se, anche Edgar, avrà pensato, come è capitato al Grande Capo Indiano Old Lodge Skins (Vecchia pelle di tenda), che il 29 maggio 2026 fosse un buon giorno per morire…lasciandoci tutti stupefatti perché ancora lì, in attesa, anche di un solo pensiero che potesse illuminare, con i suoi fenomeni emergenti imprevedibili, impensabili, scintillanti i nostri sistemi umani, più che umani e sempre più complessi. Un buon viaggio, caro amico.
Più volte abbiamo avuto l’occasione, grazie a QS, di affrontare il tema della prossimità: un principio di vicinanza curativa alle persone che ha “molti modi di abitare i molti mondi”.
A suo tempo si è argomentato sul fatto che la sovrapposizione del concetto di prossimità con quello di Case della Comunità sia stato un grave errore che solo il tempo potrà sanare. La locomotiva impazzita è partita, a tutta velocità… e non ha più il macchinista. È evidente che la prossimità non verrà garantita dalle CdC, dal ruolo unico, dal debito orario, dalla dipendenza/parasubordinazione spinta, dalle équipe (come quelle chirurgiche?) che dovrebbero funzionare come team (co-operazioni multiprofessionale, multidisciplinare e multisettoriale senza gerarchia, con un leader morale ed autorevole) ma che si chiamano sempre comunque équipe… ma che monotonia!
Se poi ci fosse una competizione tra le storiche Medicine di Gruppo (che per anni, soprattutto nelle periferie, hanno sopperito alla mancanza di servizi istituzionali) e le CdC, sicuramente la compagine che potrebbe ottenere la qualificazione ai mondiali non sarebbe certo quella delle CdC.
In sintesi, oggi, nessuno è in grado di operare affinché la casa (dell’assistito) diventi il primo luogo di cura, meglio dei mmg.
Durante il mese di maggio, in molte realtà, sono stati approfonditi temi relativi al ruolo svolto dal caregiver (CG) famigliare (da non confondere con il caregiver professionale o badante). Il DDL n.2789, attualmente in discussione in Parlamento denominato: “Riconoscimento e tutela delle persone che assistono e si prendono cura dei propri cari”, ha riacceso l’interesse su questo argomento che, per numerosi aspetti, ha molto a che fare con la prossimità. L’impegno spesso silenzioso (Ivan Illich, Gender, 1982), vissuto all’interno delle mura domestiche, raramente riconosciuto dalle istituzioni, dalla scuola e persino dai servizi sanitari comporta importanti implicazioni sociali, educative e sanitarie.
Non è un fenomeno casuale. È il risultato di profonde trasformazioni demografiche, sociali ed assistenziali che stanno modificando il modo (cioè la cultura) in cui la cura viene organizzata all’interno delle famiglie.
Recentemente il “Rapporto dell’Osservatorio Long Term Care” del CERGAS – SDA Bocconi di cui sono stati pubblicati i risultati nel 2022 dopo una rielaborazione dell’Istat e la ricerca “Giovani caregiver: la sfida della cura tra le generazioni”, 2023, eseguita dall’Università Cattolica di Milano hanno sancito la significativa evoluzione della pratica assistenziale domiciliare. Si ipotizzano circa 7 milioni di caregiver (CG) a cui andrebbe aggiunto 1 milione di badanti (dati sottostimati). Tra questi vi sarebbero 400.000 CG giovani e giovanissimi: studenti, universitari, ragazzi che hanno un lavoro extra familiare che si trovano improvvisamente a gestire farmaci, appuntamenti, visite specialistiche, relazioni con i servizi. Verosimilmente solo 52.000 CG potrebbe rientrare nei criteri per ricevere il contributo mensile di 400 euro (prima fascia) ma sembrano interessanti le agevolazioni nominali che potrebbero interessare le altre 3 fasce non remunerate.
Le nuove generazioni si trovano, quindi, a sperimentare la fragilità costitutiva propria e del familiare assistito. Non è raro, in ragione dell’aumento dell’aspettativa di vita, che nello stesso spazio e nello stesso tempo convivano quattro o addirittura cinque generazioni (bisnonni, nonni, genitori, figli e nipoti). Mai, nei precedenti periodi storici, si era verificato un fenomeno di tale portata con netta presenza di differenze culturali.
La cura, dal punto di vista antropologico ed esistenziale, rappresenta una dimensione connaturata all’essere umano (ontologica). Ogni persona nasce fragile, incompiuta, vulnerabile e dipendente dalle relazioni. Non esiste una vita umana che non abbia ricevuto cura e che non sia stata, a sua volta, chiamata a prendersi cura di qualcuno. Per questa ragione la cura non è epistemologicamente una prestazione. Eppure la logica neoliberale della performance, dell’efficienza e dell’ottimizzazione tende a trasformare ogni esperienza in un obiettivo da raggiungere. Di conseguenza anche il prendersi cura rischia di essere interpretata come un “prodotto” da realizzare e la fragilità come un errore da correggere.
Il CG familiare, soprattutto se giovane, invisibile, non formato vive quotidianamente questa contraddizione. Da qui possono sorgere sentimenti ambivalenti di conflitto intergenerazionale, sensi di colpa, isolamento sociale, burnout, autosfruttamento, processi di adultizzazione precoce, abbandono o difficoltà scolastiche, interferenza sulla costruzione della propria identità personale. Alcuni giovani CG riescono tuttavia a gestire il conflitto intergenerazionale e mettono in moto un dialogo tra mondi diversi, linguaggi differenti, esperienze lontane. Si crea così uno spazio di riconoscimento reciproco e di concreta prossimità.
E’ evidente che l’alleanza tra CG e MMG assume un significato simbolico/strategico di primaria importanza perché diviene l’elemento risolutivo di una prossimità territoriale realmente attuata con una organizzazione molto leggera e quasi senza sovrastrutture. Il medico di medicina generale MMG conosce la storia clinica della persona e della famiglia, le fragilità, le risorse, le possibilità concrete (rapporto fiduciario). Conosce il territorio, le opportunità assistenziali disponibili, i percorsi di accesso ai servizi e le difficoltà burocratiche (es.: medici di una AFT con il proprio referente e i componenti delle varie Medicine di Gruppo della stessa AFT/quartiere). Per il giovane caregiver CG questo patto con il MMG rappresenta un autentico filo di Arianna capace di annullare le frammentazioni e costruire un vero progetto assistenziale personalizzato e di prossimità.
“Che c’azzecca” il debito orario, le CdC spoke (sparse senza una logica assistenziale… che non possono essere nemmeno considerate “territoriali” se vengono inaugurate all’interno degli ospedali), le CdC Hub (straordinariamente rare), gli Ospedali di Comunità (anch’essi orientati a fare le lungodegenze di serie B nei nosocomi, le équipe (chirurgiche?), il ruolo unico (poco desiderabile e ricercato), la dipendenza o la convenzione fortemente parasubordinata, i dipendenti ospedalieri che si dimettono e vanno a fare lea guardia medica, i COT, le UCCP…
Come pensava il Grande Capo Indiano “Vecchia pelle di tenda” da qualche parte occorre pur ricominciare. Ri-emergerà, come sempre, un fenomeno inatteso ed inaspettato che darà vita ad una medicina territoriale del futuro molto complessa e compossibile: capace di costruire relazioni di fiducia, di valorizzare le competenze organizzative e relazionali diffuse e di trasformare la fragilità condivisa in una responsabilità di comunità.
Bruno Agnetti
Centro Studi Programmazione Sanitaria (CSPS) di Comunità Solidale Parma ODV
09 Giugno 2026
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I RAGAZZI CHE CURANO GLI ALTRI E IL RUOLO DEI MEDICI DI FAMIGLIA
Di Direttivo di Comunità solidale Parma Odv
È da poco terminato il mese di maggio dedicato al tema dei «caregiver» cioè i «portatori di cura» ai propri familiari. All’interno dell’associazione di volontariato Comunità solidale Parma (dedicata in particolare al sostegno della medicina generale territoriale del quartiere San Leonardo) c’è stata, in questo periodo, l’occasione di riflessione sulla dinamica sociale che, pur esistendo da sempre (Luigina Mortari la definirebbe ontologica), recentemente ha manifestato un cambiamento diffuso inatteso.
Quando si parla di assistenza familiare, l’immagine tradizionale riporta a una donna adulta che si prende cura di un genitore anziano, di un coniuge malato o di un familiare non autosufficiente. Esiste però una realtà meno scontata che sta assumendo, anche nella nostra città, dimensioni sempre più rilevanti: quella dei giovani «caregiver», ragazzi e ragazze che dedicano una parte significativa della propria vita quotidiana alla cura di un familiare fragile. (vedi lo studio «Rapporto dell’Osservatorio Long Term Care» del Cergas - Sda Bocconi che ha raccolto dati relativi del biennio 2017-2018 in merito alle terapie croniche in seguito analizzati dall’Istat e pubblicati poi nel 2022; la ricerca «Giovani caregiver: la sfida della cura tra le generazioni», 2023, eseguita dall’Università Cattolica di Milano; il Ddl n. 2789 attualmente in discussione alla camera è denominato: «Riconoscimento e tutela delle persone che assistono e si prendono cura dei propri cari»). I dati riportati da queste indagini sono, a dir poco, impietosi e anche ampiamente sottostimati, dal momento che molti «caregiver» non si definiscono o si riconoscono come tali: stimano 7 milioni di caregiver familiari in Italia (senza contare 1 milioni di caregiver professionali più conosciuti come «badanti» inquadrati normativamente da contrattazione collettiva). I giovani e giovanissimi potrebbero essere 400.000.
Adolescenti o giovani adulti che accompagnano un genitore alle visite mediche, aiutano un nonno o un bisnonno nelle attività quotidiane, gestiscono incombenze domestiche o forniscono sostegno emotivo a persone affette da patologie croniche disabilitanti; si tratta di un impegno spesso silenzioso (Ivan Illich, Gender, 1982), vissuto all’interno delle mura domestiche e raramente riconosciuto dalle istituzioni, dalla scuola e persino dai servizi sanitari ma che comporta importanti implicazioni sociali, educative e sanitarie. Non è un fenomeno casuale. È il risultato di profonde trasformazioni demografiche, sociali ed esistenziali che stanno modificando il modo (cioè la cultura) in cui la cura viene organizzata all’interno delle famiglie.
È l’età dell’«epidemia della cronicità». La maggior parte delle famiglie sono mononucleari e sempre meno componenti possono condividere o dedicarsi alle cure. Le reti informali gratuite sono diminuite di molto. Tutto questo complica enormemente ciò che in passato contribuiva spontaneamente a distribuire il carico assistenziale. In questo contesto, figli, nipoti (e pronipoti) assumono frequentemente compiti che fino a pochi decenni fa sarebbero stati svolti da adulti o da una rete famigliare/informale più ampia. Quella del giovane «caregiver» non è più una figura eccezionale, ma una presenza destinata a diventare sempre più comune nella società contemporanea. Così come possono convivere nello stesso tempo bisnonni, nonni, genitori, figli e nipoti che creano una stratificazione sociale che potrebbe non essere esente da conflittualità intergenerazionali.
Molti giovani che si prendono cura di un familiare non si definiscono «caregiver». Si considerano semplicemente figli, nipoti o fratelli che fanno ciò che è necessario per aiutare la propria famiglia. Proprio questa normalizzazione rende il fenomeno particolarmente difficile da individuare.
Le attività assistenziali domiciliari/famigliari svolte possono apparire inizialmente modeste: ricordare la terapia farmacologica a un familiare, accompagnarlo agli appuntamenti sanitari, aiutarlo nelle faccende domestiche o fornire compagnia e supporto emotivo. In certe situazioni, tuttavia, il coinvolgimento diventa molto più intenso e con questo anche la responsabilità che può diventare molto gravosa e superiore quanto la loro età auspicherebbe. Quando il peso della cura diventa particolarmente gravoso, il rischio è che vengano compromessi aspetti fondamentali della crescita e del benessere personale.
Tra gli effetti più frequentemente osservati figurano livelli elevati di stress psicologico, sintomi ansiosi, depressivi, disturbi del sonno, difficoltà di concentrazione, isolamento sociale e una riduzione del tempo disponibile per lo studio, lo sport e le relazioni con coetanei. In alcuni casi possono manifestarsi sindromi di esaurimento emotivo assimilabili al burnout assistenziale. Tuttavia, alcuni giovani «caregiver» sviluppano anche competenze relazionali, capacità organizzative, empatia e senso di responsabilità che possono rappresentare importanti risorse per la vita adulta.
La differenza è determinata soprattutto dall’equilibrio tra il livello di impegno richiesto e le risorse di supporto disponibili. Questo sostegno dovrebbe prevenire il carico assistenziale che eccede le capacità dei giovani «caregiver» pena l’aumento significativo del rischio che la cura diventi un fattore di vulnerabilità anziché un’esperienza di crescita (stanchezza persistente, frequenti assenze scolastiche, difficoltà emotive, isolamento sociale).
Tra le figure professionali che possono contribuire a far emergere questa realtà tutt’oggi invisibile c’è il medico di medicina generale che occupa, in questo frangente, una posizione privilegiata. A differenza di altri operatori, il medico di famiglia conosce spesso i membri dello stesso nucleo familiare e osserva nel tempo l’evoluzione delle condizioni di salute delle persone assistite e di coloro che si prendono cura. Questa prospettiva gli consente di cogliere non solo la malattia del paziente, ma anche le conseguenze che essa produce sull’intero sistema familiare e in particolare dei giovani «caregiver» intuendo, eventualmente, una situazione di bisogno di aiuto.
Considerare questi aspetti non rappresenta solo un tema di giustizia sociale ma è un concreto investimento sulla salute futura di una comunità. (Riferimento: Z. Baumann, Modernità liquida. 2011).
La circostanza dei giovani «caregiver» ricorda una verità semplice ma spesso dimenticata: la salute non è mai una condizione esclusivamente individuale. Ogni esperienza di malattia genera una rete di relazioni, responsabilità e sostegni reciproci. Riconoscere chi cura significa riconoscere questa interdipendenza e comprendere che il benessere di una comunità dipende anche dalla capacità di sostenere coloro che, spesso nell’ombra, si prendono cura degli altri.
Direttivo di Comunità solidale Parma Odv
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