Doc Agenas

Atto di indirizzo, Decreto Legge...e poi?

Gentile Direttore,
tempestivo e puntuale è stato il sunto, da lei elaborato il 22 di Aprile su QS, relativo all’ultimo documento pubblicato dall’Agenas. Negli ultimi anni il tema delle CdC (ingigantito e di molto sopravvalutato) ha fagocitato il dibattito culturale sull’innovazione territoriale. Ogni possibile alternativa, probabilmente molto più funzionale alla “prossimità’” e ad un'illuminata distribuzione delle risorse, è stata soffocata.

Alcuni studiosi sostengono che altre opzioni avrebbero posto rimedio ai molteplici bisogni territoriali attuali riportando così il SSN nella scia del prestigioso Servizio Sanitario Nazionale nato dalla legge 833/1978. Tuttavia, dotti e sapienti sono nati tutti in un colpo, dopo la pubblicazione del PNRR, come i prugnoli in questo periodo, sgomitando a destra e a sinistra.

I guai originano proprio dal frutto proibito; infatti, mai è stato messo in discussione (e quindi pensato e falsificato scientificamente) l’obbrobrio della orrenda e maldestra traduzione del termine “prossimità’” dell’UE con la “Casa della Comunità & correlati”. Un fiume di inchiostro è stato così versato da coloro che si sono auto-referenziati come “esperti di fatto” riuscendo a suggestionare documenti, accordi e ad influenzare numerosi operatori ingenui. Anche il mite Schillaci, stremato dall’esperienza di dover confrontarsi con le labirintiche regioni, forse stanco di salir e scendere le altrui scale ben protette e garantite dal Titolo V, ha optato, con il prossimo Decreto-legge previsto a giorni, per una soluzione relativamente semplice, drastica, verticistica cioè quella della dipendenza dei mmg agognata da anni dalle regioni. Il fine è quello di incrementare l’ambito di influenza delle regioni stesse sui dipendenti (panem et circenses), ma soprattutto di ampliare il bacino di consensi da utilizzare al momento opportuno.

Quando, nonostante tutto, si sostiene un sistema verosimilmente fallimentare (CdC) perché tutti ormai sono consapevoli che è già ora (2026) di iniziare a restituire il prestito alla UE, sembra che le istituzioni abbiano più a cuore il neo-liberalismo e il consumismo (aziendale) che il bene-essere delle persone.

Ora la stessa Agenas tenta, inutilmente e con un ritardo clamoroso, di incrinare un'infinità di luoghi comuni, cliché e banalità, purtroppo condivise in ambiti inattesi (come quelli delle associazioni intermedie), riportate poi negli ACN, negli AIR e nelle intese locali dove la professione medica ne esce profondamente umiliata e impoverita.

Il documento Agenas palesa una realtà ineludibile per coloro che da anni dibattono sul riordino delle cure primarie: il re è ancora tutto nudo, mostra le proprie vergogne ed è essenziale/urgente (dopo DM77, ACN, AIR di vario tipo, contrati aziendali ecc.) reinterpretare da capo quel poco che rimane di recuperabile. Nel teatro greco il deus ex machina entrava in scena quado la trama non riusciva più a dipanarsi; allo stesso modo, Agenas diffonde un nuovo atto di indirizzo. Ma l’Agenzia non è la stessa del faraonico “metaprogetto” del 2022? Non è quell’ufficio che supporta i servizi sanitari nazionali e regionali anche per quel che riguarda gli ACN, gli AIR e altri provvedimenti amministrativi?

Il dato politico-istituzionale è rilevante: quando un ente tecnico centrale tenta di mettere ordine su concetti tanto basilari accentua la fragilità delle norme e delle certezze pregresse carenti proprio di aspetti organizzativi-professionali di valore. È un sintomo di evidente difficoltà programmatoria nel tradurre richieste e bisogni sociali in modelli coerenti e durevoli. L’inadeguatezza delle normative contrattuali e il loro intrinseco neo-liberalismo consumistico emergono soprattutto quando concentra benefici nelle mani di pochi, penalizzando i più.

Le CdC adottate in fretta e furia universalmente come strategico investimento in conto capitale “son men che niente” se, l’idea di prossimità, non ha coerenza con i bisogni sociali. L’ossessione delle misurazioni e dei monitoraggi può essere risolta facilmente da un semplice computer nemmeno tanto moderno. Sono l’integrazione, il rispetto (eventualmente delle aziende verso i professionisti) e la fiducia ad essere “difficili” da misurare, sono complessi!

Come se non bastassero il DM77 (tanto celebrato) l’ACN e AIR, le linee di indirizzo dell’Agenas arriva anche il Disegno di Legge del Ministero della Salute che ripropone l’ineffabile idea della dipendenza per i professionisti della medicina generale. Sia chiaro da subito, non sarà una norma per tutti ma, già si prevede, un doppio binario, un po’ qui e un po’ là. Un po’ nelle CdC e un po’ senza CdC, Un po’ con ruoli e funzioni e un po’ senza più le medicine di gruppo/aggregazioni territoriali (dette ora équipe) o le AFT. Un po’ con preoccupanti debiti orari, un po’ con un monte ore professionale che supera di molto le illusorie 38 ore settimanali. Per carità, sono orientamenti tecnici, perché, per il resto, è pacifico che nei territori non stiano avvenendo, con la sigla di accordi locali fortemente sponsorizzati dalle aziende, disastri professionali ed assistenziali.

Tuttavia il SSN da tempo disponeva, al proprio interno, di un modello di organizzazione e di integrazione multiprofessionale, multidisciplinare, orientato alla presa in carico. Tali risorse culturali organizzative e operative non sono mai state assunte come paradigma generale per la riforma della medicina generale territoriale e la loro marginalizzazione costituisce uno dei più gravi errori strategici nei confronti della cronicità. La tendenza “modaiola” e il pensiero unico relativo alla CdC ha, di fatto, portato ad intendere che il SSN dovesse inventare da zero nuove forme di lavoro integrato palesando così la mancata capacità istituzionale di riconoscere e valorizzare ciò che il sistema ha al proprio interno (SerDP).

A cosa serve il monitoraggio se il sistema non è maturo per osservare, comprendere, rafforzare, diffondere?
A cosa serve il debito orario se il concetto di “prossimità” resta una produzione burocratica/governamentale e non un concetto culturale formato da numerose dimensioni (accessibilità, continuità, integrazione, personalizzazione)?

Numerose volte si è argomentato sul significato culturale dei termini équipe e team.

Nelle équipe competenze diverse convergono verso un risultato lineare tecnico preciso, come capita nelle équipe chirurgiche che agiscono quasi al pari di un soggetto collettivo stabile che condivide le responsabilità. Nel team si bada di più al metodo, alla performance, ai processi, agli obiettivi. Insomma, nella medicina generale territoriale si affrontano più problemi complessi interdipendenti e mutevoli. La dimensione clinica si intreccia in modo paritario con fattori sociali, cognitivi, funzionali, ambientali e relazionali.

La linea di demarcazione verrebbe comunque annullata da un'abolizione della convenzione della medicina generale in favore di una dipendenza, in quanto un’azienda può in autonomia definire un processo con termini, definizioni, coordinatori e leadership nominati.

Se una agenzia come l’Agenas ha sentito la necessità di ribadire alcuni concetti di prossimità e di presa in carico significa che, forse, nei documenti pregressi (ACN, AIR, DM77…) qualche cosa di sostanziale deve essere sfuggito… Infatti il documento termina con un richiamo al “team” working. Forse nel concetto di équipe e di leadership a “geometrie variabili” può fare intuire una deregulation in merito alla responsabilità ontologica di chi ha la cultura di prendersi cura?

 

Bruno Agnetti
Centro Studi Programmazione Sanitaria (CSPS) di Comunità Solidale Parma ODV

Bruno Agnetti

27 Aprile 2026

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by Chiara

Habermas ci ha lasciato ma la sua eredità offre decisive riflessioni riguardo la medicina generale

Gentile Direttore,
il 14 marzo 2026, a 96 anni, è morto Jurgen Habermas, uno dei maggiori filosofi contemporanei. Il pensiero che ha divulgato con le sue opere coinvolge anche la medicina territoriale. Infatti, il pensatore, ha analizzato nei suoi scritti il tema della giustizia sociale e ha sostenuto che ogni norma o regola non deve essere imposta dall’alto ma richiede di essere motivata/giustificata, avere un'esposizione trasparente, apparire comprensibile e di poter essere modificata dalle parti interessate. Non è più sufficiente, per gli organi istituzionali, attribuire legittimità automatica ad ogni comportamento o disposizione per il fatto di avere ricevuto, a suo tempo, un consenso elettorale. Le evoluzioni sociali e culturali sono più complesse delle tornate di voto.

In questo contesto le cure primarie rappresentano uno “spazio relazionale” tipico e sostitutivo in cui, molto spesso, i cittadini si confrontano con i professionisti di base sulle problematiche quotidiane proprio perché, a livello territoriale, si affrontano non tanto diagnosi lineari ma problemi complessi che emergono ininterrottamente.

Per Habermas la comunità (degli assistiti) funziona bene quando i cittadini di quel gruppo si sentono protagonisti e non vengono bypassati da comunicazioni propagandistiche/ideologiche, tecnocratiche o da decisioni già adottate a priori. Per ottenere questa “vitalità” nelle persone è prioritario che l’agire delle istituzioni non sia orientato a controllare o a governare, ma a promuovere il “comprender-si” (rispettar-si?) reciprocamente.

Il mondo quotidiano delle persone è fatto di esperienze, comunicazioni, fiducia, relazioni, abitudini, sofferenze, paure, a volte angosce incontrollabili. Per un medico di famiglia la complessità della vita di ogni singolo (unico) paziente è il vero sostrato clinico.

Un “sistema” (es: Sistema Sanitario Nazionale) si contrappone ad un “servizio” (es: Servizio Sanitario Nazionale). Il primo è impersonale, amministrativo, burocratico, frequentemente oneroso. Potrà essere inevitabile qualche aspetto di sistema ma l’ordinamento di apparato diventa patologico quando tende a colonizzare tutti gli spazi della relazione umana. Nonostante la confusione prodotta dal recente ACN 2022-2024, il medico di base resta una concreta frontiera che agisce sul “sistema” affinché abbandoni alcune sue prerogative eccessivamente assertive e lineari per tradursi in “servizio” intelligente e in grado di vivere all’interno della complessità dei singoli e delle comunità, ad esempio, adottando un linguaggio che sia finalizzato alla comprensibilità e alla condivisione.

Se non si riesce a fare questo passaggio la cura non si “prenderà più cura” e l’assistenza diventerà solo un'immensa montagna di burocrazia piena di definizioni incerte anche per chi è del settore.

Il territorio, in special modo quello periferico o disagiato, non può comunque essere abbandonato. Le screditate reti tra professionisti, prossime all’abolizione, in certi territori estesi e svantaggiati, rappresentano le uniche forme aggregative in grado di garantire almeno una fattispecie di H12. Molte zone carenti montane a scarsa densità abitativa, prevalentemente anziana con imitazione di movimento, non sono certo attrattive. Difficilmente vengono dotate di CdC spoke. Le CdC hub sono strutture, come da ACN e AIR che sembrano già destinate ad aree privilegiate e dotate di facile viabilità. Le AFT (Aggregazioni Funzionali Territoriali) e i NCP (Nuclei di Cure Primarie) si bisticciano, inutilmente, definizioni e confini perimetrali. Le misteriose UCCP, riesumate dal decreto Balduzzi del 2012, sembrano propendere, più che altro, a prove tecniche di dipendenza. Le équipe (vera contraddizione in termini) vorrebbero sovrapporsi alle storiche “medicine di gruppo” (che Dio le abbia in gloria!). All’interno di questo putiferio manca drammaticamente uno spazio di ascolto paritario, un confronto non gerarchico, un protagonismo non solo economico dei professionisti, una partecipazione allargata ad associazioni non precostituite o di diretta derivazione amministrativa.

Gli organi intermedi o i comitati di ispirazione rappresentativa non sono più bastevoli ai bisogni dell’assistenza di base, soprattutto si sente la necessità di una accountability autonoma tra colleghi professionisti e tra questi e la comunità (le rendicontazioni alle aziende ha già superato di molto i livelli di saturazione). In caso contrario acronimi e strutture rischiano di essere solo contenitori amministrativi e si espongono ad un rovinoso tradimento delle promesse attese.

Secondo Habermas la conoscenza non è mai neutra: c’è quella “tecnica” orientata a curare secondo evidenze, linee guida e indicazioni aziendali, quella “pratica” caratterizzata dalla relazione medico-paziente che tenta di comprendere il senso che il soggetto attribuisce al suo malessere, quella “emancipativa”, anch’essa tipica del rapporto fiduciario, che aiuta l’assistito a percorrere strade di liberazione da condizionamenti informativi, paternalistici o incomprensibili.

Quando ACN, AIR, AIL guardano solo il lato “tecnico” diventano inevitabilmente zoppi perché mancano di comprensione “pratica” dell’agire professionale e di “emancipazione/empowerment” del paziente.
Nel “sistema” coesistono inoltre due modalità di pensiero alternative tra loro: vi è una logica amministrativa di diritto pubblico ordinato da graduatorie, procedure, formalità, ed esiste poi il principio del diritto privato caratterizzato dal rapporto fiduciario e da accordi libero-professionali.

Emergono sorprese, verosimilmente anticostituzionali, quando le amministrazioni cercano di applicare criteri di diritto pubblico (disciplina i rapporti tra cittadini e lo stato) in ambito di diritto privato (regola rapporti tra soggetti paritari in autonomia negoziale). Questa distinzione è fondamentale per salvaguardare le garanzie in ambiti giuridici diversi e assicura il principio di uguaglianza, equilibrio, trasparenza e tutela dei diritti.

Il colpo di scena è rappresentato dal cortocircuito (è auspicabile la valutazione di verosimile incostituzionalità da parte di qualche esperto del settore) che si è creato in merito alle indicazioni che regolano le sostituzioni in medicina generale, da parte dei mmg in quiescenza over 72 anni, contenute negli articoli 36 e 21 dell’ACN 2022-2024 drasticamente cassate dalla norma transitoria n. 6 dello stesso ACN.
L’OMS (Decade of Healthy Ageing 2021–2030, Baseline Report, 2020) sostiene che gli individui pensionati della 3° e 4° età in grado di conservare elevate capacità fisiche, cognitive ed esperienziali sono in grado di esprimere livelli funzionali ottimali. Questi/e senior possono contribuire a migliorare il bene-essere e l’aspettativa di vita di una intera comunità (Healthy Life Expectancy).
Conclusioni: una maturità eccellente rappresenta una vera risorsa attiva per la società e può contribuire alla trasmissione di competenze, esperienze e capacità riflessive anche alle generazioni mediche più giovani pur all’interno delle più significative e complesse dinamiche intergenerazionali. Tuttavia l’Art. 21 e 36, ed in particolare la norma transitoria n.6, con una meticolosità e burocratica integerrima ignorano l’evoluzione sociale e impediscono solo ai medici di medicina generale over 72 (ma non ad altre professioni mediche) di dare la loro disponibilità per le sostituzioni non continuative dei mmg titolari o incaricati di convenzione tramite intese private. Questa attività sarebbe di grande interesse per i giovani colleghi che affrontano la loro prima esperienza assistenziale nelle cure primarie, spesso, subito dopo la laurea. La difficoltà di trovare sostituti è nota. Lo stesso comma 5 della norma transitoria n.6 inizia il capoverso affermando che c’è una carenza di medici di base (I medici di famiglia sono sempre meno. QS 17 Marzo 2026).

Sorprendentemente nel proseguo del testo, lo stesso comma 5, pone un ostacolato platealmente punitivo, che va a complicare la vita di quei giovani medici/mediche che si trovano improvvisamente, da neolaureati, a gestire, a volte, 1500 assistiti senza aver potuto seguire completamente i corsi di formazione, gli aggiornamenti o i master di perfezionamento. La grande difficoltà nel trovare sostituti impedisce anche di poter programmare qualche giorno di riposo per malattia o ferie. Può capitare che un medico/a che operi in aree interne si possa sentire isolato, impossibilitato al confronto con colleghi di esperienza, quasi relegato nella zona carente assegnata senza potersi spostare e costretto forse a seguire i corsi formativi on line che, tenuti in orario lavorativo necessitano, in ogni modo, di sostituzione.

L’insieme di questi fattori negativi causa numerose rinunce agli incarichi per zone carenti dopo pochi mesi di prova. I turnover, inevitabili, creano così importanti disagi ed incertezze assistenziali alle popolazioni. Anche i territori interni (senza servizi, lontani dalla specialistica, dal 118, da ospedali o da PS, dove sono impossibili anche le più semplici aggregazioni professionali previste dall’ACN e dagli AIR) hanno il diritto di poter essere assistiti da giovani medici e mediche che dimostrano di essere in grado di introdurre significative innovazioni assistenziali.

Nondimeno un supporto di un “senior” anche over 72, esperto, che possa garantire sostituzioni certe pur se non continuative, che conosca il meccanismo gestionale per averlo praticato per anni a livello professionale può rivelarsi una sostanziale e concreta innovazione in grado di assicurare una presenza medica costante anche in aree non attrattive. L’annullamento della norma transitoria n.6, immediata, da parte di Assessorati e Aziende può eliminare altresì il presentimento di incostituzionalità dell’intero impianto dell’ACN. (La Corte Costituzionale 84/2025 ribadisce il sì all’uso dei medici in quiescenza nell’assistenza primaria, QS 1 dicembre 2025; le leggi della Regione Sardegna n. 53/19 del 16 ottobre 2025 e n. 12/2024 art.1, comma 1 consente il coinvolgimento dei medici in quiescenza, quindi over 72, anche in sostituzione non continuative dei titolari di convenzione; l’Omceo di Torino nel 2026 dichiara: “L’ACN per la medicina generale pone limiti di età esclusivamente per la titolarità del rapporto convenzionale. Le sostituzioni occasionali esulano da questo limite, essendo regolate liberamente dall’accordo tra le parti (sostituto/titolare) e nulla preclude quindi la possibilità per un medico in quiescenza di poter sostituire occasionalmente un collega di Medicina Generale”).

Bruno Agnetti
Centro Studi Programmazione Sanitaria (CSPS) di Comunità Solidale Parma ODV

Bruno Agnetti

01 Aprile 2026

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by Chiara