Diagnosi Differenziale tra Dolore Neuropatico e Dolore Nocicettivo
9 passi eseguiti in laboratorio, dal medico di medicina generale, per la distinzione tra dolore neuropatico e nocicettivo del paziente
- 1° quesito: Il dolore è causato da una causa nota al SNC?
( se la risposta è si: il dolore è neuropatico con il 40% di probabilità) - 2° quesito: la distribuzione riferita dal paziente coincide con l’innervazione di un territorio nervoso?
( si: il dolore è neuropatico con il 40% di probabilità) - 3° quesito: la semantica riferita dal paziente si riferisce a bruciore, scossa elettrica, punture di spillo?
( si: neuropatico per il 20% di probabilità) - 4° quesito: non definizione dell’area dolorosa (non è definita un’area specifica, il dolore è percepito in più sedi, la rappresentazione non è chiara e definita ci si trova di fronte ad una incongruenza che richiede ulteriori approfondimenti diagnostici).
- 5° quesito/EO: ispezione per valutare eventuali lesioni trofiche superficiale o profondo-massa muscolare
- 6° quesito/EO: palpazione-descrizione-disegno-estensione dell’area: per dedurre la zona del danno neurologico
- 7° quesito/EO: percussione per valutare l’integrità del sistema somato-sensoriale cioè delle fibre coinvolte nella trasmissione dell’impulso doloroso dalla sede al midollo spinale il materiale necessario è:
- un batufolo di cotone;
- uno spillo;
- una provetta di acqua calda.
Con questi strumenti si valutano le tre vie di conduzione del sistema somato-sensoriale.
Le fibre A-beta: responsabili della percezione del tatto e della vibrazione ( il cotone valuta l’integrità del tatto).
Le fibre A-delta: responsabili del dolore rapido ( lo spillo valuta la percezione del dolore rapido).
Le fibre C: responsabili della percezione termica termo-tatto caldo-freddo ( analizzate tramite la provetta).
Se il risultato del test è negativo cioè non sono presenti alterazioni della sensibilità significa che le vie di conduzione sono integre e ci si trova di fronte ad un dolore nocicettivo.
Se il risultato del test è positivo ci si trova di fronte a un dolore neuropatico.
Se il risultato è incerto vi è una incongruenza diagnostica che richiede un approfondimento specialistico.
- 8°quesito/EO: auscultazione/attenzione-comparazione: si somministrano stimoli nell’area dove il paziente riferisce dolore e si confrontano con la parte contro laterale sana per valutare l’intensità o il valore della soglia al dolore superficiale provocato-evocato ( si utilizzano stimoli sottosoglia come lo sfioramento o stimoli sovra soglia come la puntura o il pizzicotto) o al dolore profondo provocato-evocato ( con stimoli sottosoglia come una lieve pressione o con un movimento o con stimoli sovra soglia utilizzando una pressione elevata o movimento forzato).
Il test è positivo se gli stimoli risultano dolorosi e presenti nella zona dolorosa riferita dal paziente ma non nella contro laterale sana: in questo caso se la soglia del dolore provocato-evocato è ridotta è possibile ipotizzare un processo infiammatorio e la terapia può basarsi sul farmaci che agiscono sui mediatori dell’infiammazione.
Il test è negativo se lo stimolo risulta non doloroso o doloroso in egual misura in zone simmetriche: in questo caso la soglia sembra normale e quindi il sintomo dolore non pare essere causato da una infiammazione.
- 9°Quesito/Test dei fans: in caso di difficoltà nel valutare la soglia algica o vi siano dubbi o se si considera di non poter eseguire manovre specifiche il test dei fans può diventare una procedura accettabile ed utile nella pratica.
Si somministra fans per 3 giorni: se il controllo del sintomo dolore si mantiene per un periodo di tempo maggiore di quanto sarebbe avvenuto qualora la risposta al farmaco fosse solo di tipo strettamente antalgico ci si trova di fronte ad una possibile patologia infiammatoria.
Il sintomo dovrebbe poi migliorare progressivamente con la somministrazione di fans.
In questo caso il test è positivo e dimostra che la soglia algica di quel paziente si è ridotta a causa di un processo infiammatorio quindi si può continuare con i fans fino alla scomparsa del dolore.
Il Test è negativo quando non c’è infiammazione i fans quindi non sono più giustificati.