Il potenziamento delle Cure Primarie in tempo di Covid-19
Articolo a cura di Bruno Agnetti
Pubblicato su Quotidiano Sanità il 17 Marzo 2020
17 MAR - Gentile Direttore,
i posti disponibili di terapia intensiva il Italia sono circa 5.000, di contro in Germania sono 28.000 su 80 milioni di abitanti. Eccoci ora di fronte ad un'altra emergenza sociale e sanitaria. Alcuni studi ipotizzano un utilizzo quasi totale, in periodo di picco Covid-19, di letti di terapia intensiva nel nostro paese. Come ex anestesista-rianimatore mi sento emotivamente immedesimato e profondamente commosso da quanto i colleghi ospedalieri stanno vivendo.
A fronte di tragedie, disastri, epidemie/pandemie pregresse anche la medicina generale ha tentato di studiare strategie orientate al potenziamento del 1° livello assistenziale territoriale al fine di svolgere un effettivo filtro per le strutture di 2° livello e impedire gli intasamenti di questi servizi che vengono indicati in questo momento come la vera emergenza.
Un territorio ben attrezzato e rafforzato con i nuovi giovani mmg, preparatissimi dal punto di vista clinico-diagnostico, già inseriti nelle graduatorie regionali per la medicina generale e per la Continuità Assistenziale, adeguatamente addestrati avrebbe potuto/potrebbe far fronte in tempo reale all’emergenza in affiancamento ai mmg senior per visite a persone sospette di contagio, per eseguire tamponi, per seguire a domicilio i paucisintomatici o i così detti “stabilizzati” dimessi dalle terapie post-intensive, per somministrare eventuali terapie domiciliari innovative o per uso compassionevole pur continuando la quotidianità e l’assistenza territoriale a tutte le altre persone ammalate non di Covid-19.
In cambio di questo importantissimo servizio alla comunità sarebbe però necessario proporre ai giovani medici non solo una valorizzazione adatta ed incrementale della loro attività ma l’assicurazione di una strutturazione, pur sperimentale, dello strumento “affiancamento” e l’ideazione concreta di un sistema di reciprocazione che possa garantire ai giovani medici strutture territoriali adeguate, moderne e funzionali dove i professionisti possano elaborare, in autonomia e indipendenza, progetti assistenziali innovativi e flessibili in grado di rispondere anche a momenti emergenziali.
La pandemia ci impone un cambio di passo e castiga ogni risposta alle nuove esigenze globali (COVID-19 e non COVID-19) attuate con modalità o culture arretrate e protocollari/normative.
In questi giorni abbiamo avuto l’esempio emblematico di come i protocolli e le linee guida si modifichino di giorno in giorno a conferma del principio che il paradigma di riferimento è inevitabilmente bio-psico-sociale e che i macro fenomeni endemici strettamente collegati alla vita degli individui sono in grado di sovvertire algoritmi, protocolli, LG fino a ieri considerate verità immutabili.
La situazione attuale (non solo della Lombardia che per altro rappresenta un servizio di 2° livello eccellente) è una rappresentazione di quello che significa non essere stati in grado di riformare le cure primarie partendo da pilastri fondamentali validi per un paese come l’Italia.
Inoltre appare ora come sia stato dissennato ed insidioso il percorso che ha portato a chiudere un'infinità di ospedali della variegata periferia italiana per trasformare il servizio sanitario in qualcosa che avesse efficienza manageriale ed ottimizzazione ma che poi alla fine ha voluto a tutti i costi semplificare in un pensiero unico la complessità della vita reale.
Le tematiche e le argomentazioni relative ai piccoli ospedali sono applicabili e completamente sovrapponibili alla medicina generale. Gli obiettivi aziendali sono ogni anno raggiunti ma qualunque forma di governo o gestione piramidale, lontano dalla realtà, dai bisogni e dai professionisti potrà certo imporre programmi o obiettivi ma non riuscirà mai a comporre (cum ponere) progetti solidi e trasmissibili.
La relazione stretta tra professionisti e assistiti, esaltata da questa crisi, genera spontaneamente comportamenti collaborativi istintivi e responsabili, trova soluzioni efficaci, recupera la “calma” necessaria tra persone che si riconoscono e rispettano ciascuno con le proprie specifiche funzioni, doveri e diritti.
Quanta pietà scorre nelle vene dei professionisti e dei parenti quando, per ragioni di sicurezza, non c’è più la possibilità di visitare i propri cari ricoverati nemmeno in caso di dipartenza. Ora abbiamo bisogno di senso.
Certe calamità superano gli individui e governanti. Il clamore finirà. La società civile saprà allora imporre un nuovo welfare sanitario che ponga il bene comune come valore superiore?
Bruno Agnetti
CSPS (Centro Studi Programmazione Sanitaria)
FISMU (Federazione Italiana Sindacale dei Medici Uniti )
Regione Emilia-Romagna
17 marzo 2020
© Riproduzione riservata
L’invarianza e l’inazione in Medicina generale
Articolo a cura di Bruno Agnetti
Pubblicato su Quotidiano Sanità il 16 Dicembre 2019
16 DIC - Gentile
Direttore,
ogni essere vivente ha la tendenza bio-psico-sociale a perseguire
una “certa” stabilità che tende ad autoregolarsi in favore
della sopravvivenza. Lo stato di equilibrio però non viene mantenuto nemmeno
per un secondo. Si ricrea quindi un nuovo disordine (entropia) che poi ricerca
immediatamente un’ altra sua staticità. E così via per tutta la
vita. Ogni cellula svolge questa continua “vibrazione” tra catabolismo e
anabolismo, rinnovandosi continuamente: non è più quella di qualche secondo
prima e non è ancora quella che sarà dopo. Ora è un’alta cosa.
Comparando l’aspetto biologico a quello organizzativo della medicina generale
secondo il paradigma bio-psico-sociale l’interno di questa complessità
bio-psico-sociale, pur dinamica, fenomeni come l’invarianza e l’inazione
accelerano squilibri e minano l’autoregolazione. Se, ad esempio, stili
organizzativi e gestionali non adeguati persistono per numerosi decenni si
possono generare, con molta più celerità di quanto stabilito dalla fisiologia,
rigidità, riduzione di elasticità, indurimenti tissutali che possono diventare
così diffuse da configurare un “regime” patologico generalizzato.
Purtroppo quando il microcircolo periferico (es.: assistenza primaria) viene pesantemente colpito si determina un punto di non ritorno. In ambito psico-sociale differenziazioni e squilibri imposti e mantenuti costantemente in modo unilaterale generano al fine conflitti e rancori tra coloro che considerano di subire iniquità. Le cure primarie sono essenziali così come è ormai “rescue” una immediata riforma del SSN al fine di correggere criticità pluridecennali.
Karl Popper sosteneva che nessuna organizzazione istituzionale può modificare sostanzialmente un uomo. Sono le persone e i professionisti che danno origine, sostengono e migliorano una organizzazione. Istituzioni con “clima” o “stili di vita” non adeguati possono però alla fine frustrare tutti gli sforzi di un buon professionista.
La riforma, innovazioni, sperimentazioni, adeguate remunerazioni e potere d’acquisto, autonomia del processo decisionale affidato ai mmg, equità tra colleghi non sono più surrogabili con demagogie o slogan o incremento di compiti. Il modello di riordino delle cure primarie definito welfare di comunità ritiene lo storico “welfare state” agonizzante e considera possibile un patto di reciprocazione con le imprese generative al fine di mantenere una medicina di base innovativa, universale, gratuita, di libero accesso, meno costosa pur in un disegno di “convenzionamento” per la specialistica imprenditoriale accreditata (per altro modalità molto diffusa) ma che assicuri coerenza, cooperazione, condivisine dei processi decisionale anche tariffari con le esigenze assistenziali dei professionisti e degli assistiti.
L’ipotesi di una tale innovazione gestionale ed organizzativa non è però stata considerata urgente così ha prevalso l’invarianza e l’inazione nonostante vi siano regioni con alti rapporti tra abitanti e convenzionamenti privati. Altro plastico esempio (tra i tanti possibili) di mancanza di visioni innovative ma anche di clima di ostilità da parte della medicina amministrata, protocollare e algoritmica nei confronti dei mmg è rappresentato da quanto riportato nell’articolo 26 dell’ACN sulla Formazione Continua tutt’ora in discussione. Il testo insiste con assillo quasi molesto su una formazione eterodiretta, impositiva, punitiva oltre modo, completamente anacronistica e staccata dalle recenti evidenze e appropriatezze relative all’apprendimento dei professionisti adulti.
La presunzione è quella di definire cosa debba essere una formazione qualificante la professione quando invece è il singolo mmg (tutt’ora considerato dal fisco libero professionista) che è imprenditore di se stesso ed in concorrenza anche formativa con gli altri colleghi per offrire un prodotto di qualità o di rottura. Come tutti gli studiosi sanno molto bene l’apprendimento degli adulti è un processo complesso come è multiforme tutta l’attività di frontiera del mmg. Un articolato che pretende di normare con direttive semplici e soprattutto penalizzanti questo argomento evidenza solo animosità nei confronti della professione.
Non si può prescindere dal fatto che la formazione (cambiamento) del mmg è quotidiana e strettamente collegabile all’esperienza (medicina basata sull’esperienza) più volte modellata, rinforzata o eventualmente estinta nella stessa giornata di lavoro (8:00-20:00).
Si deve poi aggiungere il ruolo di responsabilità svolto dal professionista nella comunità dei pari e degli assistiti dove ricerca la condivisione dei significati e manifesta testimonianza.
Tutto ciò arricchisce continuamente l’apprendimento e la formazione grazie alle esperienze accumulate e condivise dal gruppo o dal team (briefing) che orientano verso soluzioni che nella medicina generale, nelle associazioni e nelle comunità non sono mai verità immutabili o definitive ma processi circolari. Il valore professionale del mmg è di grande peso perché non c’è apprendimento senza azione ne azione senza apprendimento.
I mmg senior attualmente operativi possiedono una risorsa o un patrimonio unico rappresentato dall’esperienza e dal contatto quotidiano con la realtà (rappresentata dagli assistiti, dai colleghi e dalle Istituzioni) che a sua volta crea inevitabilmente l’esigenza di sapere, di apprendere, di comprendere la realtà che li circonda non tanto per raggiungere scopi od obiettivi aziendali ma per appagare le proprie motivazioni profonde di professionisti responsabili della propria impresa e punto di riferimento per la comunità (Maslow).
Bruno Agnetti
CSPS (Centro Studi Programmazione Sanitaria)
FISMU (Federazione Italiana Sindacale dei Medici Uniti )
Regione Emilia-Romagna
16 Dicembre 2019
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