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Articolo a cura di Bruno Agnetti

Pubblicato su Quotidiano Sanità - 09 Giugno 2020

09 GIU - Gentile Direttore,
sarebbe interessante studiare, tra i tanti dati illeggibili di questa pandemia Covid, l’operatività di quei mmg che sono riusciti a fare diagnosi o almeno ipotesi diagnostiche oggettivabili precocissime; a mantenere al domicilio i propri assistiti seguendoli con contatti ripetuti nella giornata portandoli così alla “guarigione”.

Poi, ma dopo, sono arrivate le circolari e le linee guida ufficiali, modificate di settimana in settimana, a complicare ulteriormente ciò che già era difficile. Finché è stato possibile si è assistito ad una piccola innovazione “autonoma” del lavoro medico creata cosi, su due piedi, dai mmg a partire dai primissimi momenti.

Non sono certo esperienze operative circoscritte che possono consolidare un riordino delle Cure Primarie ma in questo periodo molti mmg, silenziosamente, non solo hanno saltato il fosso ma hanno eseguito un balzo in lungo degno di un record mondiale.

Quando i mmg hanno l’occasione di agire in autonomia e riescono a governare il processo decisionale automaticamente creano valore aggiunto, indotto e ricchezza. Modificano necessariamente i paradigmi e i valori di riferimento (empatia, solidarietà, reciprocazione, meritorietà, comunità, welfare) e decretano un patto d’onore tra professionisti e assistiti a sostegno del nuovo sistema valoriale di quella comunità.

In questo caso i “pazienti esigenti” diventano co-operanti perché possono “dire la loro” e ritengono, insieme ai loro medici e a chi pratica quotidianamente l’assistenza territoriale, che la salute è un bene comune e che il rispetto e la considerazione reciproca vanno considerati “beni relazionali” al pari dei servizi assistenziali e di prevenzione.

I mmg hanno quindi sperimentato modalità e luoghi dove poter espletare una innovazione radicale e produrre beni impossibili da realizzare con normative calate dall’alto. La medicina di base (se non sarà condotta alla dipendenza come da normative tutt’ora vigenti) dovrà strutturarsi culturalmente come una impresa che oltre ad offrire professionalità possa garantire continuità nella produzione della qualità dei servizi, dell’efficienza e dell’innovazione basata sull’esperienza.

La Medicina basata sull’Evidenza è utilissima ma deve mescolarsi con la tradizione culturale della medicina altrimenti rischia lo stesso distacco autarchico dalla realtà tipica di alcune istituzioni ed esporsi a svarioni imbarazzanti.

Una società, una comunità che non fosse in grado ora (dopo l’esperienza pandemica, tutt’ora presente) di assicurare una riforma dell’attività lavorativa del medico dove i valori relazionali ritornino ad essere identitari dei territori diverrebbe inevitabilmente una società destinata ad un livello di benessere ancora più incerto di quello che abbiamo sperimentato e tutto ciò indipendentemente da protocolli, algoritmi, statistiche, normative e posti di lavoro che le istituzioni potrebbero riuscire ad assicurare.

Forse uno degli elementi sottesi alla dotta elaborazione inerente la riforma del lavoro medico auspica che l’era covid possa rappresentare l’occasione per poter abbandonare la filosofia del pensiero unico o dei tagli per finalizzato al risparmio aziendale e regionale.

E’ diventato improvvisamente evidente a tutti il motivo della chiusura dei presidi sanitari territoriali che a volte, dal punto di vista medico-assistenziale e sociale erano considerati veramente dei piccoli e preziosi gioielli per le comunità.

Finalmente è apparso chiaro che il nesso che c’è tra economia e salute è indissolubile e una impostazione gestionale orientata al risparmio o a tagli conduce a disastri di cui siamo diretti testimoni. Il momento può favorire una riprogettazione della vita sanitaria territoriale, dell’attività lavorativa ma anche delle competenze gestionali.

Le USL (Unità Sanitarie Locali) potrebbero ritornare ad una nuova vita essendo state più a contatto con i cittadini di un territorio ben definito anche politicamente così da sostituire le AUSL cioè le aziende diventate eccessivamente elefantiache e burocratiche per la loro diretta dipendenza regionale.

A fronte dell’ennesima promessa di ridimensionamento della burocrazia molte professioni o impieghi degli assessorati o delle aziende potrebbero trovarsi in situazioni di lavoro libero e spontaneamente diventare di grande aiuto se inserite nelle aggregazioni mediche territoriali: basti pensare al ruolo del farmacista che potrebbe co-operare con i medici di Assistenza Primaria per un aggiornamento in tempo reale (di team e di briefing) su farmaci e terapie ma avere un ulteriore ruolo fondamentale epistemologico e statistico nella nuova enorme area di ricerca scientifica rappresentata proprio dalla medicina territoriale che potrebbe basare le proprie analisi non su studi di coorte ma live.

Il lavoro del mmg e in generale degli attori coinvolti nell’assistenza territoriale è strettamente collegato alla domanda di qualità della vita, di attenzione, di cura, di servizio, di partecipazione, di relazionalità.

La qualità di questo “lavoro” è pesato non tanto dai prodotti, dai beni o dai servizi offerti per il “consumo” quanto piuttosto per la qualità delle relazioni umane e per l’abilità di comprendere la matrice della società o della comunità di riferimento che a sua volta esprime bisogni diretti o indiretti di stili di vita che dipendono dalla cultura e dalle tradizioni di quel territorio cioè la personalizzazione delle cure come indice di qualità dell’assistenza.

Bruno Agnetti
CSPS (Centro Studi Programmazione Sanitaria) FISMU (Federazione Italiana Sindacato Medici Uniti)
Regione Emilia-Romagna

09 giugno 2020
©️ Riproduzione riservata


Mmg. Libertà di scelta, ormai inflazionata da tempo

Articolo a cura di Bruno Agnetti

Pubblicato su Quotidiano Sanità - 11 Maggio 2020

11 MAG - Gentile Direttore,
il dibattito in atto relativo alla pandemia aiuta tutti noi a riflettere. Molto. Nell’animo di numerosi colleghi sono emersi variegate convinzioni: un desiderio concreto di ritornare ad un SSN forte di riferimento assoluto; la trasformazione delle Regioni, in campo sanitario, in enti di garanzia dei principi e dei valori fondamentali collegati alla salute e l’abolizione delle AUSL monocratiche e assolutistiche per ripristinare le storiche USL molto più collegate ad un territorio contenuto e facilmente controllabile politicamente (azione continua di feedback interno).
 
E ancora, la convizione dell’assoluta efficacia ed efficienza dei mmg quando questi riescono ad agire in autonomia senza intromissione di coloro che hanno dimostrato di essere troppo lontano dalla realtà della prevenzione e dell’ assistenza quotidiana; il fatto che la burocrazia, generata dalla politica, ora molto più forte di quest’ultima, tenga in pugno i professionisti del territorio, ne mortifichi l’autonomia tanto da poter decidere, come al tempo degli imperatori romani, della loro vita professionale e fisica.

 
Come è capitato ad Alzano Lombardo, mai è possibile criticare l’Azienda Sanitaria pena una possibile querela o licenziamento per diffamazione; le leggi e le delibere infatti sono promulgate dalla Regioni e dalle Aziende che stabiliscono le regole. Di conseguenza è molto facile che a sbagliare siano sempre gli altri.
 
E’ come essere all'interno di un Comma 22. In effetti per quale ragione, se chi ha oggi in mano la sanità sono le stesse persone che la dirigono da 40 anni, dovrebbero in qualche modo salvarci? La sanità e la sua organizzazione restano estremamente complesse tanto che solo coloro che la frequentano quotidianamente ed operativamente possono capire il meccanismo più intimo delle aziende, lo spirito che aleggia nei corridoi, i vari cerchi magici e la completa autarchia per tutto ciò che attiene le decisioni.
 
Il governo della sanità è in capo dalla Conferenza Stato Regioni e alle sue declinazioni interne come la commissione sanità, il comitato di settore e altre varie agenzie tecniche. Il parlamento è spesso all'oscuro di quanto avviene effettivamente nella Conferenza Stato-Regioni per quanto riguarda l’area sanitaria. Quando i sociologi si trovano di fronte ad un golem di siffatta consistenza parlano di iperoggetto cioè di un’ entità così oscura, complicata, intricata, invalicabile e immodificabile che può essere cambiata solo con azioni molto radicali.
 
Alcuni temi hanno sollevato un certo interesse nei colleghi: la dipendenza e le zone carenti. Si reputa che la Pandemia stia per recapitare, inatteso, un finanziamento europeo, sostanzioso, finalizzato alla sanità che molto probabilmente verrà diffuso ai SSR. Dalla Legge Balduzzi, tutt’ora vigente ed inapplicata dal 2012, emerge, redivivo, il decreto legge n.158 del 13 settembre del 2019 relativo al Riordino delle Cure Primarie e inserito nelle Disposizioni urgenti per promuovere lo sviluppo del paese mediante un più alto livello di tutela della salute (GU 13 settembre 2012).
 

Queste indicazioni burocratiche ipotizzano financo il passaggio a dipendenza dei medici convenzionati. A questo punto i finanziamenti (europei) potrebbero invogliare alcune regioni o aziende a tentare, sperimentalmente, il passaggio a dipendenza della la medicina generale. La medicina territoriale è stata in questo periodo al centro del dibattito culturale e molti commentatori hanno sostenuto che in questa emergenza ciò che è mancata è stata proprio una buona organizzazione della medicina generale territoriale che avrebbe potuto , se adeguatamente predisposta, far limitare di molto gli accessi al secondo livello assistenziale.
 
Tutto questo però viene sostenuto da persone che non conoscono a fondo l’eterogeneità della medicina di base e soprattutto l’accumulo nel tempo di motivazioni, cause e concause che hanno portato l’intero servizio alla situazione in cui si trova in questo momento. Una ristrutturazione della medicina generale pare comunque essere molto caldeggiata da più parti e questo evento verrebbe salutato come una grande innovazione probabilmente dedicata a tutti i colleghi caduti sul campo.
 
E’ noto però che non può esistere un riordino delle cure primarie senza un progetto che coinvolga in primis i professionisti all’ interno del paradigma del welfare delle piccole comunità. Se questo passaggio a dipendenza alla fine si realizzerà si rafforzeranno di molto i SSR che diventeranno molto più potenti di quanto oggi non lo siano già.
 
Le zone carenti rientrano in questa argomentazione in quanto da tempo l’istituto della libera scelta è messo in crisi dal fatto che in un territorio (NCP o AFT) le Aziende creano nuove zone da attribuire ai giovani medici fino a che quasi tutti i medici convenzionati attivi su quel territorio non abbiano acquisito la maggior parte degli assistititi liberi.
 
Il complesso sistema amministrato/burocratico dei distretti, le circonvoluzioni bizantine degli ambiti territoriali, del numero ottimale e massimale, le carambole ed i rimandi delle aperture obbligatorie e degli ambulatori secondari, le case della salute costruite per pochi eletti e per finalità amministrative e non assistenziali incidono profondamente sul rapporto fiduciario.
 
La libertà di scelta del cittadino è quindi inflazionata da tempo. Un possibile passaggio a dipendenza della medicina generale potrebbe fare incamminare, sotto lo sguardo benevolo dell’Europa, il SSN verso modelli assistenziali stranieri (Belgio, Portogallo, Spagna) dove i cittadini “acquistano” o scelgono un rapporto più con la struttura o con i mmg disponibili in quella struttura e in quel territorio e non operano più una scelta etica completamente libera verso una medico libero in scienza e coscienza che si relaziona con un altro uomo altrettanto libero (l’assistito che ha scelto proprio quel medico).
 
Bruno Agnetti
CSPS (Centro Studi Programmazione Sanitaria)
FISMU (Federazione Italiana Sindacale Medici Uniti)
Regione Emilia-Romagna

11 maggio 2020
© Riproduzione riservata


Assistenza. L’importanza del servizio sanitario territoriale periferico. Ricominciamo?

Articolo a cura di Bruno Agnetti

Pubblicato su Gazzetta di Parma il 17 Aprile 2020

Questa epidemia (gia’
ampiamente prevista nel 2017) ha colto il nostro sistema sanitario impreparato
per quanto riguarda gli ospedali e il  territorio 
( screening, monitoraggi, mascherine). Una organizzazione periferica
adeguata avrebbe forse rallentato l’infezione lasciando più tempo per la ricerca
di efficaci strategie terapeutiche. Come Comunità Solidale Parma da anni
proponiamo soluzioni innovative per il territorio (Casa della Salute o Casa del
Quartiere) dirette ad assolvere e ad affrontare le nuove sfide “imposte dalla
globalizzazione”. Abbiamo ribadito come 
fosse necessaria una ideazione ed una progettazione  che veda dall’inizio coinvolti i diretti
interessati e gli attori dell’assistenza territoriale ( innovazione del
processo decisionale). A Parma c’è un eccellente modello di come possono essere
stabilite alcune ipotesi di disegno progettuale e di come si possano realizzare
(l’Ospedale dei Bambini).  Le
problematiche relative all’organizzazione territoriale palesate durante questa
epidemia richiedono un apprendimento veloce che superi tutte le esitazioni passate
al fine di costruire un futuro assistenziale periferico che abbia il maggior senso
possibile. Si è inoltre capito che nessun sistema economico (che vedrà una
profonda innovazione e riconversione) può sopravvivere senza una sanità
pubblica forte e saldamente ancorata al territorio (welfare di comunità-sussidiarietà
circolare-collegio del territorio-partecipazione non dominante delle imprese
generatrici).  Questo virus non fa
differenze e colpisce il cittadino semplice, 
l’anziano, lo sportivo, il ministro o l’industriale famoso. Non c’è
“buen retiro” che possa proteggere.  La
salute di tutti dipende quindi dalla salute di ciascuno, siamo interdipendenti
e solo insieme potremo affrontare i prossimi problemi o altre pandemie o altre
modificazioni globali che condizioneranno il nostro benessere.

Comunità Solidale Parma ha da sempre sostenuto l’importanza di difendere il Servizio Sanitario Pubblico ed in particolare, per suo statuto, la medicina generale territoriale in coerenza con il paradigma assistenziale bio-psico-sociale.  Un servizio sanitario territoriale periferico ben organizzato e con locali adeguati puo’ aiutare a far fronte alle emergenza, offrire cure precoci per molti e di conseguenza   sostenere   anche il sistema produttivo di un quartiere. Pensiamo che la medicina di base sia un bene comune per i cittadini e che medici e  sanitari debbano essere protetti affinchè non si ammalino continuando così a  sorreggere  il sistema territoriale  senza rischiare il collasso. Pensiamo a tutte le persone ammalate di patologie croniche non collegate al Covid-19  e che  necessitano di controlli periodici a volte essenziali.  La salute è quindi considerata un bene comune e deve essere gestita come tale. E’ interesse collettivo che le comunità ( es.: i quartieri con le loro Case della Salute)  possano in caso di necessità  organizzarsi rapidamente con autonomia anche se poi naturalmente saranno necessari  interventi dei presidi di 2 livello e strategie nazionali vincolanti. Arriveranno i farmaci efficaci.  Al momento occorre però che la popolazione dimostri  ancora senso di responsabilità perché il virus è tutt'ora in circolazione pronto a causare altri guai.  Con le cure opportune finirà definitivamente anche il confinamento e potrà riprendere il sistema produttivo foriero a sua volta di benessere perché anche la salute richiede una società attiva. Le relazioni sociali hanno già iniziato a mutare. Sono diventate essenziali.  Piano piano comprendiamo come il valore sia dato dai rapporti con gli altri e con il territorio.  Ci sono naturalmente altri beni comuni interconnessi ed interdipendenti come l’ambiente, l’istruzione, la cultura, la biodiversità. La lezione di resilienza imposta da questa pandemia ci ha liberati,  nell'immediato, dalla cultura consumistica del  “voglio tutto e subito”. Il mondo è improvvisamente apparso come limitato e fragile non più  gigantesco ed infinito. Il virus inoltre lascia purtroppo tracce profonde che resteranno per tutta la nostra vita ( disoccupazione, fallimenti, decessi in solitudine, sofferenze e difficoltà nel poter curare tutti). Usciti dall'emergenza non potremo accontentarci  di posizioni  marginali o burocratiche  che pensino  di aggiustare nell'invarianza  il nostro sistema sanitario territoriale in attesa della prossima pandemia ( che ci sarà!) o della prossima catastrofe o del prossimo disastro. Senza un sistema territoriale efficace in grado di prendersi cura non può esserci salute  e benessere collettivo ( ed economia). Da questo punto di vista la ripresa deve essere adeguatamente progettata, comunicata e sperimentata (democrazia deliberativa).  L’integrazione socio-sanitaria, riconosciuta come bene comune,  nelle sue strutture periferiche  può così svolgere  nel periodo della ripresa un importante ruolo  di riferimento  per una comunità e quindi  offrire un importante  strumento di ammortizzatore sociale. Già ora si prevedono tensioni, agitazioni, rancore ed insofferenza causate dal possibile incremento delle disuguaglianze e dei fenomeni di impoverimento. Una Struttura Sanitaria di quartiere ( es.: una casa della salute innovativa  nel processo decisionale  e  nel suo sistema gestionale interno autonomo) può rappresentare una risposta valida e convincente  alle nuove istanze  e ai nuovi bisogni di protezione  delle  fasce più deboli e periferiche  della società  alle prese con le conseguenze  della  globalizzazione  e delle trasformazioni radicali dell’ordine strutturale sociale.  Da qualche anno Comunità Solidale Parma promuove la realizzazione di una struttura  complessa di riferimento sanitario ( Casa della Salute Grande)  per un quartiere come quello di San Leonardo. Questo territorio contiene al suo interno tanti servizi per l’intera città.  Conta, nel suo complesso 30.000 abitanti.  Tutto ciò che avviene nel villaggio globale può portare nodi che vengono al pettine anche nelle nostre “sconosciute” periferie del “mondo piccolo” in quanto i nostri territori sono anch’essi costantemente  interconnessi  con tutto ciò che accade nel mondo, anche in Cina!  E’ quindi opportuno un cambio sostanziale di paradigma e di processo decisionale in campo sanitario territoriale per poter affrontare con forza e comunanza le sfide del presente e del futuro con visioni alte e lungimiranti   per il bene comune. La speranza  non è utopia ma è creatività, intelligenza politica e pura passione civile che agisce per vincere la paralizzante apatia ( invarianza e inazione) dell’esistente.

Comunità Solidale Parma


La medicina generale alla prova del Coronavirus

Articolo a cura di Bruno Agnetti

Pubblicato su Quotidiano Sanità il 27 Febbraio 2020

27 FEB - Gentile Direttore,

tutti i protocolli inerenti il Covid-19 evidenziano che i percorsi dedicati a questa “nuova” virosi partono a livello territoriale dal mmg (paziente-mmg-igiene pubblica-118-repato infettivi-tampone-osservazione/quarantena) anche se criteri per accedere all’esecuzione del tampone ed i n. telefonici di riferimento dedicati ai sanitari di riferimento a volte cambiano.  
 
Questo primo step del processo protocollare resta il più fragile, meno attrezzato, scarsamente o per nulla protetto, storicamente dedicato al front office diretto e alle problematiche relazionali con gli assistiti. Di fronte all’emergenza nessun mmg ha abdicato alle proprie responsabilità professionali assistenziali. Anzi è proprio durante le criticità, quando l’assistenza primaria può muoversi con una certa autonomia creata dalle urgenze e dalla necessità di trovare soluzioni nell’immediato, che la medicina generale dimostra tutto il suo valore e la sua indispensabilità (libero accesso, orario 8:00-20:00, gratuità) nonostante la scarsa considerazione raccolta dalla politica e dai decisori in questi anni.
Le drammatiche circostanze che sperimentiamo in questi giorni manifestano inoltre cosa significa non avere riformato l’Assistenza Primaria.         

Una medicina generale indipendente nel formulare i propri obiettivi, che possa usufruire di un numero di colleghi   ottimale per orientamenti organizzativi e motivazioni, adeguatamente organizzati in strutture logistiche funzionali avrebbe probabilmente trovato soluzioni per l’epidemia pronte, in grado di garantire sorveglianza, ipotesi diagnostiche e attivazione corretta dei percorsi ufficiali senza intasare i servizi di secondo livello.  

Le progettualità e le innovazioni che i mmg hanno argomentato per anni sono state purtroppo bellamente ignorate. Come esempio è possibile evidenziare come  i criteri di valutazione della performance dei medici di base siano  rimasti per troppo tempo, nella completa indifferenza politica, strettamente collegati all’efficientamento e alla razionalizzazione (pensiero unico); nessun decisore ne academico ha mai tentato di individuare criteri relativi della meritorietà vs la meritocrazia smaccatamente autoreferenziale; l’educazione sanitaria, eterna incompiuta, diventa efficace quando il mmg (o il gruppo) rappresenta effettivamente un punto di riferimento per la propria comunità e quindi acquista quell’autorevolezza che permette di condividere con gli assistiti le responsabilità di programmi e obiettivi di salute; le motivazioni “altruistiche o di aiuto” testimoniali  che si trovano alla base di una assistenza primaria autonoma ed indipendente si scontra continuamente con le disuguaglianze professionali e assistenziali amministrate che, a loro volta, hanno creato cambiamenti virtuali, inutili, costosi, non condivisi e senza nessuna varianza significativa nella fornitura dei servizi, nel clima organizzativo e nei modelli organizzativi.

Questi ultimi, per essere validi, devono poter essere trasmissibili e lasciare eredità consolidate al cambio generazionale (proprio ora in atto) composte da molte strategie utili agli operatori per porre le persone al centro dei progetti. L’impressione è che i giovani colleghi mmg siano completamente abbandonati, in balia di variabili normative imprevedibili, senza progettazione e programmazioni (affiancamento).   

Una riforma dell’assistenza primaria non può non affrancarsi da certe onnipotenze e obbliga a posare una pietra angolare che sorregga un solenne patto d’onore tra cittadini e medici/operatori del territorio in grado di edificare l’innovazione sul principio che la salute e le cure primarie rappresentano un irrinunciabile bene comune. Questo fortifica le alleanze, le considerazioni reciproche, le relazioni e le responsabilità di tutti gli attori finalizzate a creare modelli sperimentali innovativi di “scambio altruistico” e di forte reciprocità.

Più di strumentazione specialistica negli ambulatori  sarebbe necessario completare, con giustizia, il sistema informatico (non si capisce perché non si dovrebbero fornire computer e stampanti ad infermiere e a segretarie). Nell’ACN in discussione da anni non compaiono facilitazioni e semplificazioni relative all’assunzione di personale di segreteria e/o infermieristico per chi opera in gruppo o singolarmente.

Nessun accenno viene fatto alla detassazione delle attività sanitarie di base. Resta irrisolta ed ambigua la questione delle cooperative di medici che danno servizi ai medici stessi, spesso con costi vivi di entrata ed uscita, in perenne conflitto di interessi a fronte di una più confacente collaborazione con le  società di servizi che non  comportano costi aggiuntivi, conflitti (essendo clienti dei mmg  come l’idraulico o il servizio di pulizie)  e che potrebbero risolvere tutte quelle situazioni burocratiche  che opprimono quotidianamente  l’attività clinica (legge sicurezza, malattie del personale, competenze infermieristiche sugli obiettivi incentivati, TFR, buste paga, materiale di consumo,  manutenzione, attività commercialistiche e di fatturazione…).

La sfavillante legge Balduzzi del 2012 e il Patto della Salute del 2014 hanno indicato come dovessero essere disponibili strutture moderne ed adeguate per tutti i medici che lo avessero desiderato (in grado di proporre programmi, progetti e modelli condivisi tra tutti i colleghi).  

Purtroppo, documento dopo documento, in modo sinuoso, la medicina amministrata riesce a modificare a suo vantaggio (?) ipotesi in origine addirittura auspicabili ma poi burocraticamente e impercettibilmente mutate negli scritti  tanto da arrivare a smarrire anche il senso di alcuni concetti: gli Ospedali di Comunità hanno senso se inseriti appunto nelle comunità ed in aree geografiche di prossimità in caso contrario non sono più Ospedali di Comunità.  

Infine è  la cooperazione tra medici, infermieri/operatori territoriali in team autonomi ed indipendenti in grado di gestire i  processi decisionali e il  governo clinico (i microteam sono assolutamente incomprensibili)  che costruiscono il vero strumento (da valorizzare) in grado di rispondere ai nuovi bisogni e alle persone che desiderano fortemente partecipare e responsabilizzarsi in favore delle proprie comunità (collegio del territorio).

Bruno Agnetti
CSPS (Centro Studi Programmazione Sanitaria)
FISMU (Federazione Italiana Sindacale dei Medici Uniti )
Regione Emilia-Romagna

27 febbraio 2020
© Riproduzione riservata


L’invarianza e l’inazione in Medicina generale

Articolo a cura di Bruno Agnetti

Pubblicato su Quotidiano Sanità il 16 Dicembre 2019

16 DIC - Gentile
Direttore
,
ogni essere vivente ha la tendenza bio-psico-sociale  a  perseguire
 una “certa” stabilità  che tende ad autoregolarsi in  favore
della sopravvivenza. Lo stato di equilibrio però non viene mantenuto nemmeno
per un secondo. Si ricrea quindi un nuovo disordine (entropia) che poi ricerca
immediatamente  un’ altra sua staticità.  E così via per tutta la
vita. Ogni cellula svolge questa continua “vibrazione” tra catabolismo e
anabolismo, rinnovandosi continuamente: non è più quella di qualche secondo
prima e non è ancora quella che sarà dopo. Ora è un’alta cosa.

Comparando l’aspetto biologico a quello organizzativo della medicina generale
secondo il paradigma bio-psico-sociale l’interno di questa complessità
bio-psico-sociale, pur dinamica, fenomeni come l’invarianza e l’inazione
accelerano squilibri e minano l’autoregolazione. Se, ad esempio, stili
organizzativi e gestionali non adeguati persistono per numerosi decenni si
possono generare, con molta più celerità di quanto stabilito dalla fisiologia,
rigidità, riduzione di elasticità, indurimenti tissutali che possono diventare
così diffuse da configurare un “regime” patologico generalizzato.

Purtroppo quando il microcircolo periferico (es.: assistenza primaria) viene pesantemente colpito si determina un punto di non ritorno. In ambito psico-sociale differenziazioni e squilibri imposti e mantenuti costantemente in modo unilaterale generano al fine conflitti e rancori tra coloro che considerano di subire iniquità.  Le cure primarie sono essenziali così come è ormai “rescue” una immediata riforma del SSN al fine di correggere criticità pluridecennali.
 
Karl Popper sosteneva che nessuna organizzazione istituzionale può modificare sostanzialmente un uomo.  Sono le persone e i professionisti che danno origine, sostengono e migliorano una organizzazione.  Istituzioni con “clima” o “stili di vita” non adeguati possono però alla fine frustrare tutti gli sforzi di un buon professionista.

La riforma, innovazioni, sperimentazioni, adeguate remunerazioni e potere d’acquisto, autonomia del processo decisionale affidato ai mmg, equità tra colleghi non sono più surrogabili  con demagogie o slogan o incremento di compiti.  Il modello di riordino delle cure primarie definito welfare di comunità ritiene lo storico “welfare state” agonizzante e considera possibile un patto di reciprocazione   con le imprese  generative  al fine di mantenere  una medicina di base innovativa, universale, gratuita, di libero accesso,  meno costosa pur in un disegno di “convenzionamento” per la specialistica imprenditoriale accreditata (per altro modalità molto diffusa) ma che assicuri coerenza, cooperazione, condivisine dei processi decisionale anche tariffari con le esigenze assistenziali dei professionisti e degli assistiti.  
 
L’ipotesi di una tale innovazione gestionale ed organizzativa non è però stata considerata urgente così ha prevalso l’invarianza e l’inazione nonostante vi siano regioni con alti rapporti tra abitanti e convenzionamenti privati. Altro plastico esempio (tra i tanti possibili) di mancanza di visioni innovative ma anche di   clima di ostilità da parte della medicina amministrata, protocollare e algoritmica nei confronti dei mmg  è rappresentato  da quanto riportato  nell’articolo 26  dell’ACN sulla Formazione Continua  tutt’ora in discussione. Il testo insiste con assillo quasi molesto su una formazione eterodiretta, impositiva, punitiva oltre modo, completamente anacronistica e staccata dalle recenti evidenze e appropriatezze relative all’apprendimento dei professionisti adulti.
 
La presunzione è quella di definire cosa debba essere una formazione qualificante la professione quando  invece è il singolo mmg (tutt’ora considerato dal fisco  libero professionista)   che è  imprenditore  di se stesso  ed in concorrenza  anche  formativa con gli altri colleghi  per   offrire  un prodotto di qualità o di rottura. Come tutti gli studiosi sanno molto bene l’apprendimento degli adulti è un processo complesso come è multiforme tutta l’attività di frontiera del mmg. Un articolato che pretende di normare con direttive semplici e soprattutto penalizzanti questo argomento  evidenza solo animosità nei confronti della professione.
 
Non si può prescindere dal fatto che la formazione (cambiamento) del mmg è quotidiana e strettamente collegabile all’esperienza (medicina basata sull’esperienza) più volte modellata, rinforzata o eventualmente estinta nella stessa giornata di lavoro (8:00-20:00).
 
Si deve poi aggiungere il ruolo di responsabilità svolto dal professionista nella comunità dei pari e degli assistiti dove ricerca la condivisione dei significati e manifesta testimonianza.
Tutto ciò arricchisce continuamente l’apprendimento e la formazione grazie alle esperienze accumulate e condivise dal gruppo o dal team (briefing) che orientano verso soluzioni  che nella medicina  generale, nelle associazioni e nelle comunità non sono mai verità  immutabili o definitive ma processi circolari.  Il valore professionale del mmg è di grande peso perché non c’è apprendimento senza azione ne azione senza apprendimento.
 
I mmg senior attualmente operativi possiedono una risorsa  o un patrimonio  unico rappresentato  dall’esperienza  e dal  contatto quotidiano con la realtà (rappresentata dagli assistiti, dai colleghi e dalle Istituzioni)  che a sua volta crea  inevitabilmente l’esigenza di sapere, di apprendere, di comprendere la realtà che li circonda  non tanto per raggiungere  scopi od obiettivi aziendali ma per  appagare le proprie motivazioni profonde di professionisti responsabili della propria impresa  e punto di riferimento per la comunità (Maslow).

Bruno Agnetti
CSPS (Centro Studi Programmazione Sanitaria)
FISMU (Federazione Italiana Sindacale dei Medici Uniti )
Regione Emilia-Romagna

16 Dicembre 2019
© Riproduzione riservata


Servizi territoriali post-covid

Medico di famiglia o specialista?

Articolo a cura di Bruno Agnetti

Pubblicato su Quotidiano Sanità il 10 Novembre 2019


10 NOV
 - Gentile Direttore,
il Prof. Ivan Cavicchi  ha affrontato la problematica  scaturita  dall’ipotesi di  affidare al mmg  una parte della “piccola” diagnostica. Questa pensata “Uovo di Colombo … incredibilmente banale”  risulterebbe  finanziata   con 235,834 milioni di euro derivanti però  dal maxi fondo  per l’edilizia sanitaria oggi accreditata di 32 miliardi di euro.
 
Il finanziamento verrebbe  trasferito alle Regioni che decideranno come  applicare norme e incentivi. Il canovaccio rappresenta purtroppo  una profezia auto-avverantesi “deja vu” in quanto la mancanza di una riforma complessiva  e l’inconsistenza della cifra (circa 11 milioni per regione)   non può che esitare in bilanci per nulla edificanti: esperienze locali  imbarazzanti di diagnostica generalista; informatizzazione incompleta delle aggregazioni dove infermiere e segretarie non vengono rifornite di strumentazione e programmi; edilizia  sanitaria tipo “Case della Salute”  che creano gravi  differenziazioni/disuguaglianze  professionali e assistenziali sconcertanti;  paletti e limitazioni  di accesso a fondi con criteri detti “meritocratici” che alla fine   favoriscono  i soliti auto referenziati  pochi noti;  semplificazione  grossolane atte ad offrire opportunità di business  a qualche organizzazione cooperativistica  non priva di conflitti di interessi.

La  Medicina di Base di questi anni ha vissuto numerosi episodi sconfortanti collegati ad iniziative incentivanti che hanno mortificato dedizione e meritorietà. Se si frequenta  una sala d’aspetto  di un mmg ci si  rende conto  di come sia enorme l’afflusso di assistiti, la maggior parte anziani, con poli-patologie croniche e  problematiche socio-sanitarie sempre più complesse,  che considerano  il medico di famiglia uno degli ultimi   servizi  di welfare sanitario gratuito e di libero accesso. 

I dati  dimostrano una attività professionale oltre  al limite delle possibilità. In media  possono essere servite circa 35 persone al giorno per medico:   se  il professionista  opera in una medicina di gruppo, es.: composta da 5 medici,    gli assistiti che accedono alla consultazione  diventano  in totale 175 al giorno, 875 la settimana e 3.500 in un mese ( 42.000 all’anno!). 

Ha  comunque ragioni da vendere  il Prof. Cavicchi quando sostiene  che una vera riforma, anche nella diagnostica generalista,  deve prevedere alla base il concetto dell’integrazione/cooperazione multiprofessionale ma anche multidisciplinare e multisettoriale, unica modalità operativa che permette di affrontare  seriamente  le necessità  assistenziali territoriali.

Con organizzazione in team di  mmg di AP e di CA, specialisti territoriali ed ospedalieri,  servizi, infermieri, assistenti sociali, società civile e volontariato, imprese generative … il processo diagnostico sarà veramente valido e “refertato”, produrrà appropriatezza prescrittiva e  assistenziale, risparmio, riduzione dei ricoveri impropri e formazione/apprendimento radicato.  

Ogni attore farà  la propria parte senza inutili sovrapposizioni ed invasioni di campo. Più volte  sono state indicate le road     map   da percorrere per affrontare  in modo più strutturale ( paradigmi post-moderni e nuovi modelli di welfare con caratteristiche distintive a favore delle comunità) le note  criticità   diventate   emergenze  che si sommano quotidianamente ad  ulteriori emergenze.

Sembrano però  insormontabili  le gravi impreparazioni istituzionali  nell’ interpretare le vertiginose  modifiche sociali e sanitarie in atto. Il Golem della medicina   “amministrata” è un   “iper-oggetto” che  condiziona  in modo unilaterale e stucchevole   una gran  parte  delle  scelte  che sono  sempre  più  scollegate (es.: conferenze socio sanitarie territoriali) dal bene comune e dalla complessità delle collettività. La contrazione spazio-temporale e la società in forte  modificazione  oltrepassa in velocità le istituzioni   e  genera  “sua sponte”  sperimentazioni  autonome ed indipendenti dalle incertezze  regressive  delle istituzioni  pubbliche :  in alcune città come Milano, Brescia e  nella  stessa Bologna  sono  già nate forme di servizi di medicina generale o di base privatizzati !   

Woncaè l'organizzazione internazionale dei medici di famiglia  e ha titolo per definire  cosa sia e cosa debba essere la  medicina di base ( caratteristiche, competenze costitutive, aree di attività ed elementi fondanti). La medicina basata sull’esperienza, peculiarità del mmg,  e sulle evidenze utilizza ovviamente la   tecnologia ma anche storici metodi per formulare diagnosi e  suggerire cure. 

Queste modalità situazionali  diventano fondamentali  per favorire una copertura universale, per affrontare i rischi per la salute e per  rafforzare i SSN  soprattutto se si opera in team  (G 20, Okayama, 2019) in quanto l’attività territoriale dei mmg è sempre più complessa.

E’ per questo che  non servono  approcci dilettantistici ma modelli (investimenti) veramente in grado di  disegnare un riordino delle cure primarie (team)   capace di sostituire vantaggiosamente  il defunto welfare state.

Altri disegni pregressi annunciati come rivoluzionari per  l’intera   assistenza  primaria  hanno  dato luogo a fallimenti professionali e assistenziali.  In alcune regioni definite “esempi di eccellenza”  la medicina  generale di base è praticamente evaporata. 

Maldestre e continue  imitazioni (welfare aziendali)   dell’originale (welfare di comunità) alla fine  portano   disuguaglianze, inappropriatezze  ed    incrementato della percezione di assenza del  SSN e  di inutilità delle istituzioni sanitarie  regionali e locali.   

Le strumentazioni tecnologicamente  avanzate possono certamente permettere anche ai mmg  di porre ipotesi  diagnostiche  (a volta generati  anche automaticamente da sistemi esperti) e di formulare  “pareri di primo livello” ma  non referti specialistici! 

Sarebbe oltremodo opportuno  che tutto ciò venga  regolato,  secondo il principio del processo decisionale  completamente affidato ai mmg,  all’interno delle  aggregazione (es.: AFT/NCP-UCCP ) in  “favore dei colleghi” che richiedono questo tipo di aiuto in  spirito di colleganza  e reciprocazione garantendo così  efficacia assistenziale di prossimità ed eliminazione di   derive orientate alla creazione di ruoli/incarichi aziendali  remunerati  per i  soliti  pochi noti ben auto-referenziati.  

Occorre comunque   operare con molta prudenza considerati i dati relativi al carico di lavoro dei mmg e   il pericolo  che ulteriori  incombenze riducano  il tempo  da dedicare  ad attività  olistiche e generalistiche  (wonca)  creando così   paradossalmente  liste d’attesa …  in medicina  generale !

Bruno Agnetti
CSPS (Centro Studi Programmazione Sanitaria)
FISMU (Federazione Italiana Sindacale dei Medici Uniti )
Regione Emilia-Romagna

10 novembre 2019
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