La complessità e la necessità
07 APR - Gentile Direttore,
è evidente che il tema del riordino delle Cure Primarie continui a palesare numerose difficoltà di sostanza e pesanti antinomie da pensiero unico così come è innegabile che il sistema sanitario abbia una sua coerenza (rovinosa). Qualche lettore ricorderà il periodo covid: si sosteneva allora (sembra sia passato un secolo!) che l’assistenza di base non sarebbe mai più stata la stessa. Poi è andata peggio.
Ora, dopo la pandemia, ci sono le sofferenze geopolitiche. I cambiamenti, anche in questo caso, saranno inevitabili ma ancora insondabili.
Immodificabile, inossidabile resta invece la regolamentazione sanitaria nazionale. Iniziando da una mala interpretazione delle intenzioni (prossimità) del Next Generation EU, il PNRR, il Metaprogetto, il DM77 e altri documenti di varia provenienza si sono irrigiditi entro modelli teorici tanto “sacri” quanto, alla fine, impraticabili nella prassi quotidiana (generatrici di ulteriori discriminazioni assistenziali e professionali). Anche l’ACN e gli accordi regionali manifestano incertezza e assenza di idee innovative. La Conferenza Stato-Regioni, le agenzie e la Commissione Sanità (un tempo potentissima) sembrano impacciate e attorcigliate in una insolita polemica con il Ministero della Sanità: un tempo il ministero sarebbe stato coinvolto solo al termine dell’intero processo decisionale (gestito interamente dalla Conferenza) per le firme di rito.
La recente ipotesi di unificare le Aggregazioni Funzionali Territoriali (AFT) dette anche Nuclei di Cure Primarie (NCP) calza perfettamente con la cultura neoliberalista o globalista che trova nelle AUSL una propria nicchia imperturbabile vetero-dogmatica.
Come già ricordato più volte, nessuna riflessione o commento riuscirà ad incidere minimamente su processi decisionali ostinatamente gestiti burocraticamente. Può essere in ogni modo curioso ricercare quante volte le normative nazionali riportano, nel proprio significato specifico, il concetto dei sistemi complessi, la teoria della complessità (I. Cavicchi, La complessità in medicina è un fatto, QS, 14 maggio 2014) oppure i valori (wonca) che dovrebbero guidare i professionisti territoriali.
In questo periodo inoltre numerose narrazioni hanno popolato e forse complicato i confronti di opinione (dipendenza/non dipendenza dei mmg, tutele professionali, forse negoziabili con una idea di prossimità innovativa basata sulle AFT, specializzazione universitaria/corso regionale gravata di sospetti consociativistici, attività professionale dei mmg da svolgere un po’ qua e un po’ là…).
E’ tuttavia rilevante come oggi sia completamente assente una teoria di riferimento o una filosofia o un paradigma che sappia dare un senso ed un valore ad una situazione professionale ed assistenziale di base.
La teoria della complessità dovrebbe essere lo stile, l’approccio alla realtà adeguato per indicare un concreto/compossibile percorso ed un metodo operativo diverso da quello del pensiero unico e dalle sue strategie fallimentari.
In particolare le piccole comunità, considerate come sistemi complessi, potrebbero dare origine a visoni antropologiche ed etiche in grado di integrarsi con gli elementi del sempre valido paradigma bio-psico-sociale. La sperimentazione, da parte degli assistiti e dei professionisti, di sistemi valoriali verso la salute, il benessere ma anche la terza e quarta età e “l’orizzonte degli eventi” potrebbe essere in grado di dare un senso di serena consapevolezza alla quotidianità delle persone.
Per la medicina è fondamentale riorganizzare i saperi, che oggi sono incarcerati nelle singole discipline, affinché si possa, con disegni più umanistici e meno fideistici, contrastare una idea di salute virtuale, eterna, indefinita e “assicurata” senza più umanità (postumanesimo). Da questo punto di vista il mmg potrebbe svolgere un importantissimo ruolo di riferimento professionale e culturale per i suoi assistiti.
Alcuni esempi di complessità riportati in letteratura (stormi di uccelli, branco di pesci, formicai, sciami, eserciti, squadre di calcio, Ausl, istituzioni, orchestre…) possono essere riproposti anche per descrivere le piccole comunità. I più svariati contributi individuali si intrecciano con quelli collettivi tanto da innovare e trasformare in modo creativo (e compossibile) gli stessi sistemi in cui sono immersi (es.: AFT). Pur non esistendo condizioni ideali per sempre e isolate dal contesto è necessario oggi, almeno culturalmente, porre fondamenta etiche ben individuabili per ogni strategia organizzativa dove ogni singolo assistito e professionista venga considerato “fonte di conoscenza” : si potranno così affrontare provvedimenti più ampi, collettivi e condivisi (alcune scelte meno scontate potrebbero garantire risultati e successi infinitamente superiori all’economicismo farmaco-diagnostico aziendale predicato da anni e figlio di una cultura riduzionistica).
Nel periodo covid, alcune piccole realtà insieme ai propri professionisti, il giorno stesso dalla dichiarazione del lockdown, sono state in grado di sfruttare l’inatteso, l’incertezza, le indicazioni contraddittorie, il disorientamento delle istituzioni sanitarie mettendo in atto, in autonomia, nel giro di poco tempo, terapie e comportamenti assistenziali che alla fine si sono dimostrati molto efficaci, senza mai chiudere i servizi.
La comunità intesa come pazienti e professionisti (di una AFT) quando può crescere in autonomia, al fine di considerare i vari aspetti emergenti dalle relazioni complesse del proprio sistema collettivo, può diventare una potenza, un riferimento, un nodo, uno stimolo ed una creatività per tutta la rete assistenziale.
Bruno Agnetti
Centro Studi Programmazione Sanitaria (CSPS) di Comunità Solidale Parma
07 aprile 2025
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Davvero con le Case e gli Ospedali di Comunità per realizzare una sanità di prossimità?
18 MAR - Gentile Direttore,
il termine “comunità” rischia di diventare un oggetto inflazionato, démodé, di pronto consumo, un slogan automatico e spesso autoreferenziale appiccicato a qualunque cosa (case, ospedali, quartieri, situazioni…).
È noto che il Documento Next Generation UE ha raccomandato un riordino (a causa dell’esperienza covid) delle cure primarie territoriali orientandole al massimo della prossimità. Questa indicazione generale della UE è stata (da chi?) forzatamente incanalata in una direzione rigida, statica, protocollare, normata dalle agenzie (sistema delle Case della Comunità & degli Ospedali di Comunità & delle COT, ecc.) orientate ad azioni in conto capitale (una tantum). Attualmente la parte della gestione (conto) corrente secondo quanto riportato da Maragò e Rodriquez (QS del 13 marzo 2025) per le CdC è del 3%!
Eppure vi sarebbe stata a disposizione una corposa letteratura che indica possibili altre direzioni da percorrere probabilmente più aderenti ad una visione contemporanea della prossimità dove la teoria dei sistemi complessi viene opportunamente integrata con il paradigma bio-psico-sociale. Alcune strategie avrebbero potuto dimostrare molta più efficacia ed efficienza nell’assistenza territoriale di vicinanza e meno impegno dal punto di vista economico: ci si riferisce ad una revisione operativa delle Aggregazioni Funzionali Territoriali (AFT della Riforma Balduzzi 2012) dette anche dei Nuclei di Cure Primarie (NCP). Il prestito PNRR deve essere comunque restituito in quanto pur avendo ricevuto 68,9 miliardi a fondo perduto, 122,6 miliari dovranno essere rimborsati entro il 2058.
Il sistema Case della Comunità (poche spoke e pochissime hub), Ospedali di Comunità (rarefatti), le COT (l’estrosa infografica prodotta dell’agenzia difetta un po’ in comprensibilità) mostrano tutt’ora affanno, tuttavia la recente notizia del possibile commissariamento dell’Agenas non inficerà certamente il lavoro svolto dalla sua istituzionalizzazione ad oggi (QS L. Fassari, 14 marzo 2025). Con le numerose situazioni di commissariamento all’interno del servizio sanitario nazionale si potrebbe pensare anche di fare un campionato di eccellenza in aggiunta a quello esistente.
Nel frattempo sbucano, qua e là, informative su possibili accorpamenti delle AFT.
Non si tratta solo di dare forma a “superaziende” uniche (Ospedaliere-Universitarie-Territoriali) ma di operare anche su scale inferiori riducendo ambiti che in teoria avrebbero dovuto risentire positivamente, dopo tanto tempo, delle indicazioni del PNRR e di una sanità più equa. Accorpando un certo numero di AFT o NCP se ne riduce di fatto il loro numero totale, in opposizione a quanto sostenuto dalla stagionata Legge Balduzzi (non abrogata). La nuova ingegnerizzazione territoriale permette di offrire quindi a queste AFT accorpate una CdC Hub, forse anche un Ospedale di Comunità, potrebbe scapparci anche una COT ecc. Sembra una operazione opposta a quella definita economia di scala. Sarebbe una “distribuzione concentrata” che ancora una volta va a scapito dell’eticità e della capillarità. Oppure può sembrare una “esclusività forzata”: quando le risorse destinate ad un territorio vengono distribuite su due settori si creano vantaggi di prossimità ad alcuni e svantaggi professionali e assistenziali ai molti che hanno subito l’accorpamento. Il riordino del PNRR potrebbe tendere ad incrementare quindi le discriminazioni quando in teoria dovrebbe ridurle. Il vento controriformista è riuscito a trovare un nuovo ambito di influenza.
La tormentata opera di riordino delle cure primarie, così impegnata nella sua govenamentalità, è incline a dimenticare la tradizione culturale della professione medica, la sua deontologia, i principi operativi distintivi sintetizzati dall’albero Wonca. Tralascia, in particolare, il fatto che la medicina generale territoriale ha contribuito a costruire nel tempo, in osservanza ai determinanti di salute, reali piccole “comunità solidali”. Le aggregazioni comunitarie solidali non possono essere paragonate al sistema delle Case della Comunità o agli Ospedali di Comunità che, per il momento, possono vantare solo nomi evocativi.
Non sarà certo sfuggito ai più che numerosi servizi ipotizzati nelle Case della Comunità, Hub e Spoke, sono classificati come non obbligatori, facoltativi o raccomandati a fronte di una ostentata completa prossimità. Se lo standard per una CdC hub è di 50.000 abitanti di che prossimità si parla? E quando si prevede un Ospedale di Comunità ogni 100.000 assistiti perché ci si ostina a definirlo di comunità? Le comunità solidali sono invece preesistenti ad ogni sovrastruttura e hanno soprattutto caratteristiche di tipo etico e solidaristico. Queste comunità che, come riporta anche la Legge Balduzzi, non dovrebbero superare mai le 30.000 persone, non entrano mai in concorrenza sulla salute e cercheranno un benessere intelligente e percorribile che non crei disgregazione di tradizioni e costumi (patrimonio di emancipazione).
La sanità territoriale autonoma può moderare le conflittualità temperando i vari particolarismi egoistici compresi quelli aziendali. Secondo Hegel l’idea di solidarietà passa attraverso il riconoscimento reciproco e l’integrazione all’interno di un sistema valoriale che, pur se rappresentato da comunità piccole, viene accettato e rispettato anche dalle istituzioni.
Bruno Agnetti
Centro Studi Programmazione Sanitaria (CSPS) di Comunità Solidale Parma ODV
QdS 18 marzo 2025
Bisogni, diritti e democrazia
24 FEB - Gentile Direttore,
sia concesso esprimere, in estrema sintesi, una riflessione sul tema dei bisogni e dei diritti in occasione della annunciata modifica dell’assetto organizzativo delle cure primarie. Il bisogno dovrebbe riguardare una necessità essenziale, naturale, ontologica per l’essere umano. Vi sono numerose situazioni definibili come bisogni. In questa sede si vorrebbe fare riferimento al bisogno “salute”.
Il diritto è un bisogno formalizzato. Il sistema sociale/giuridico (es.: il diritto alla salute) dovrebbe garantire il soddisfacimento di quel bisogno e assicurare che il suo godimento si realizzi in modo equo ed universale. I diritti, anch’essi numerosi, si possono modificare nel tempo perché strettamente collegati al contesto culturale e sociale.
La globalizzazione, il consumismo, il neoliberismo, la finanziarizzazione dell’economia, il secolarismo, gli scenari geopolitici conflittuali sono macrofenomeni “furiosi”, manifestatisi in poche decadi e precipitati come una tempesta perfetta sul diritto alla salute. Nondimeno hanno condizionato negativamente l’efficienza e l’efficacia del nostro SSN le numerose controriforme inserite nella normativa generale a dimostrazione dell’assenza di un’analisi della complessità. L’allontanamento centrifugo (l’assistito/cittadino è al centro!) da quanto sancito dal diritto tradizionale e culturale a protezione della salute è sempre più veloce in quanto i dettami economicistici portano a considerare la salute come se fosse una cosa, un prodotto da consumarsi al momento.
Il super store sanitario promuove in continuazione un turbinio di prodotti alla moda: preliste, Cau, mega aziende uniche, distretti, comitati consultivi misti, conferenze socio sanitarie territoriali, commissari e sub commissari, offerta ambulatoriale dei mmg ad orario pieno, CdC, dipendenza dei mmg, ruolo unico, liste d’attesa e risoluzioni delle liste d’attesa grazie ad interventi mediatici, community lab… Ogni costoso lancio pubblicitario comporta la nascita di tifoserie opposte. Eppure, come dimostrano le recenti dichiarazioni relative alle “voragini” nei bilanci sanitari regionali, ci si trova all’interno di un sistema di mercato molto instabile. Una sanità mercantesca non potrà mai essere per tutti.
Alcuni filosofi moderni ma anche contemporanei avrebbero asserito che l’individuo oggi sarebbe addirittura disposto a rinunciare, in parte, ad alcuni storici diritti (es.: la libertà) in cambio di una più stabile condizione di salute (migliore economia/benessere o più sicurezza come determinanti). La libertà, considerato un bene fondamentale, potrebbe essere quindi in parte sacrificata pur di far fronte alla sensazione di un servizio sanitario sempre più precario e impoverito. A conferma del fatto che una cattiva gestione della salute possa coincidere con una riduzione significativa della democrazia.
A baluardo di questa tossica gestione sanitaria le piccole comunità sembrano ambiti unici dove può essere possibile rigenerare diritti e democrazia, dove la tradizione di salute presenta ancora radici profonde e dove, nonostante tutto, continua a generarsi una solida cultura identitaria.
Le piccole comunità sono alternative ai supermercati sanitari, agli apparati e alle alte dirigenze aziendali: rimangono pietre d’angolo su cui è lecito tentare di ricostruire il diritto alla salute. Per sua natura il neoliberismo non considera le piccole realtà. È portato a globalizzare. A riunire consumatori intorno alle CdC. Ad incrementare regole su regole (es.: ipotizzata dipendenza dei mmg). A ricercare un economicismo esasperato che non verrà mai raggiunto nemmeno con “ulteriori finanziamenti”.
Una politica sanitaria solida si crea solo a contatto con le persone, in un territorio limitato. Quando i fatti massificati vengono imposti dall’alto si manifesta la mancanza di rispetto per le comunità e per le loro tradizioni, la democrazia si indebolisce, si svuotano le ricchezze intellettuali, si impoveriscono le persone.
Emblematico è l’episodio della controriforma sulle Case della Salute della regione Emilia-Romagna del 2016: un improvviso eccesso di governamentalità e di norme, per lo più incomprensibili, ha avuto l’effetto di bloccare (per quale motivo?) in toto lo sviluppo di un programma sulle Case della Salute “grandi” che avrebbe potuto portare, le piccole comunità, a sviluppi interessanti. Similmente nulla vieta che possa diventare più conveniente affrontare sanzioni o perdere finanziamenti europei che edificare strutture (CdC) che poi necessiterebbero di impegnativi interventi in conto corrente attualmente insostenibili e probabilmente inutili.
L’esagerazione regolamentale è funzionale solo all’apparato burocratico economicistico ma ostacola le comunità, il bene comune, la libertà e anche la democrazia (il processo decisionale aziendale/regionale è monocratico con l’obiettivo del pareggio di bilancio).
Pare che nei prossimi Accordi Regionali si tenti di riattivare le storiche AFT (Riforma Balduzzi 2012) più confacenti ai territori (non superiori alle 30.000 anime.) L’acronimo AFT è poi stato modificato in molte regioni. Nella regione Emilia-Romagna una circolare, emanata a suo tempo, ha certificato la sostanziale sovrapposizione tra Aggregazioni Funzionali Territoriali (AFT) con i Nuclei di Cure Primarie (NCP), cioè i quartieri.
Questa riabilitazione, in ritardo colpevole, conferma che le piccole comunità possono rimediare ai gravi errori aziendali e offrire una originalità innovativa, presente nel loro spirito, grazie alla tradizione e alla cultura identitaria. L’autonomia dei territori risulta quindi fondamentale. Se questa non verrà formalizzata l’AFT/NCP sarà comunque invasa dalla burocrazia aziendale che tornerà a riprendersi i propri spazi e riproporrà gli stessi arcaici e superati metodi gestionali (“cadaveri concettuali”).
Nel tempo molte alte dirigenze sono passate davanti agli occhi di professionisti e pazienti più come comitati aziendali in gita premio che come persone preoccupate dei bisogni dei cittadini affidati alla loro gestione. Folle è stata la mancanza di autocritica.
Il fallimento dell’aziendalizzazione (Ausl) da tempo sostenuto da I. Cavicchi ora è finalmente riconosciuto da numerosi altri commentatori (es.: Jorio QS 19 febbraio 2025). Ne deriva che anche altri elementi funzionali alla piramide sovrastrutturale aziendale come i distretti palesino la loro inutilità. Tuttavia aziende e distretti, paradossalmente, costituiscano tutt’oggi l’elemento portante della c.d. riforma che intende riorganizzare le cure primarie sul “mantra” della prossimità edificata sulle insignificanti CdC spoke. Per trovare ipotesi innovative ed alternative di riordino delle cure primarie basterebbe essere in grado di guardare fuori dalle finestre (sigillate?) degli apparati e delle agenzie.
Bruno Agnetti
Centro Studi Programmazione Sanitaria (CSPS) di Comunità Solidale Parma ODV
24 febbraio 2025
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COMUNITA’ SOLIDALE PARMA (CSP)
Sabato 1 marzo dalle 17.00 La comunità solidale di Parma (CSP) organizza il secondo incontro sul tema del prendersi cura con l'aiuto dell'arte, dal titolo "DONNE PER L'ARTE: Musei ed artiste"(allegato 1).
L'incontro si terrà presso la sede di Comunità solidale di Parma in via Trieste 108/A.
L'iniziativa fa parte degli eventi per la giornata internazionale della donna e la relatrice dell'incontro sarà l'Ingegnere Bruna Giordano.
ALLEGATI:
CSP EVENTO SABATO 1 MARZO 2025
I convitati invisibili
07 FEB - Gentile Direttore,
i recenti interventi sul tema della “riduzione” a dipendenza del mmg hanno permesso di leggere argomentazioni a favore ed elementi di criticità molto interessanti. Sono numerosi i portatori di interessi (stakeolders) che insistono sulla questione: i mmg, le aziende, le imprese (con i loro welfare aziendali che risultano essere più benefit consumistici come l’auto o il telefonino che veri processi di salute), le agenzie, le regioni, il Ministero, l’Enpam, i sindacati, la Fnomceo… Rimane poco analizzato invece il punto di vista dei cittadini/assistititi pur frequentemente citati come “centrali” nelle numerose dichiarazioni di intenti (convitati invisibili).
Ci sono in discussione la proposta di riforma/disegno di legge di Foza Italia e il Documento di Riforma/Atto di indirizzo del Ministero della Salute fortemente sostenuto dalle Regioni. Constatato che l’egemonia della Conferenza Stato-Regioni dura da numerose decadi si potrebbe profetizzare che molto difficilmente si verificheranno modifiche sostanziali allo stesso atto di indirizzo.
E’ singolare inoltre che le elaborazioni vedano la luce, quasi in contemporanea, nell’ambito della maggioranza parlamentare e di governo. L’opposizione, fortemente impegnata ad indicare la sanità come una priorità, non è stata in grado di formulare una proposta concorrenziale o alternativa. Verosimilmente perché prigioniera delle numerose controriforme emanate nel lungo periodo dove si è trovata a gestire il SSN? Vi sono altresì posizioni contradditorie e imbarazzanti a sostegno (di rendite di posizione) o in contrapposizione (culturali, professionali ma anche ideologiche o inerziali).
Il dibattito pare non consegnare però nulla di veramente nuovo. Se il Documento di Riforma/Atto di indirizzo dovesse in qualche modo arrivare in Parlamento verrebbe comunque approvato e probabilmente applicato. La legge/riforma Balduzzi (2012) è stata approvata dal Parlamento, poi non è stata applicata ma nemmeno abrogata.
L’importanza del tema potrebbe quindi suggerire un ulteriore approfondimento o meglio un patto trasversale e bipartisan per non rischiare bizzarre antinomie o rigide intransigenze avulse dal paradigma culturale fondamentale che, per la nostra epoca, è quello della complessità.
Attenendosi al metodo aristotelico è opportuno prendere visione di quanto la letteratura esistente mette a disposizione degli studiosi sul tema in questione. Non esistono moltissime ricerche o approfondimenti:
- Criteri valoriali Wonca per la medicina generale territoriale;
- la Quarta Riforma (I. Cavicchi) in particolare nel cap. 15;
- Medici vs Cittadini un conflitto da risolvere (I. Cavicchi) in particolare nel cap. 7
- La scienza impareggiabile (I. Cavicchi);
- Salviamo la sanità ( I. Cavicchi);
- Nuovo patto-contratto tra medici professionisti della sanità territoriale e il SSN: un tentativo innovativo di comporre un ACN per le cure primarie subito dopo la promulgazione della legge Balduzzi, reperibile sul web;
- L'integrazione multiprofessionale e multidisciplinare vs epidemia della cronicità reperibile su youtube.
Il questionario somministrato agli assistiti di una medicina di gruppo (QS 4 marzo 2024) permette al nostro Centro Studi di contribuire allo scambio di pareri in atto (dipendenza o non dipendenza dei medici di fiducia) esponendo il pensiero degli assistiti/cittadini.
Gli abitanti delle piccole comunità considerano il medico di fiducia il depositario di una dottrina altamente complessa che nella quotidianità assistenziale segue metodologie raffinate (connesse con l’etica, la cultura e la competenza professionale). Il paradigma della complessità implica, anche nell’assistenza territoriale, un adeguato collegamento con il contesto sociale. L’introduzione di rigide variazioni logistiche, tabelle orarie, regole amministrative e cultura governamentale potrebbe risultare altamente inadeguata all’archetipo di riferimento.
La dipendenza crea inoltre una “piena disponibilità” di un esercito di professionisti che verrebbe affidato a generali che hanno già gestito la stagione delle controriforme dando prova di una cultura della complessità miserrima. Infatti la concezione neoliberista ed economicistica, imperante nelle alte dirigenze, ha portato l’assistenza territoriale al livello critico in cui si trova ora.
Il mito dell’ “oggettivazione” aziendale analizza la pratica dell’assistenza realizzata dai mmg nei confronti dei loro assistiti in modo strettamente quantitativo, matematizzato, economicizzato. Quindi frantumato. E’ inevitabile che una cultura così parziale e “chiusa” diventi anche isolata e causi un impoverimento delle conoscenze e delle capacità creative (per la soluzione dei problemi). L’esperienza dimostra che più il clima intellettuale immiserisce più emerge il fenomeno della manipolazione e della scarsa trasparenza: le alte dirigenze sono portate a concentrarsi sulla regolarità, sulla monotonia, sulla staticità, sulla semplificazione tralasciando completamente l’evento singolo che potrebbe avere invece un ruolo molto rilevante.
Le persone, soprattutto i pazienti difficili o esigenti, non sono mai spazi ordinati ma rappresentano una continua interazione tra ordine e disordine, catabolismo ed anabolismo, entropia ed entalpia, piena vita e terminalità.
Le conoscenze, quindi, non possono essere sminuzzate. L’organizzazione assistenziale territoriale richiede molta autonomia e ampi spazi di relazione per esercitare quotidianamente una visione complessa.
E’ forse mancato un produttivo dialogo ex-ante. Se ci fosse stato un fruttuoso scambio di idee i testi si sarebbero nutriti di fertili logiche diversificate. Sarebbe stato condiviso ed accettato che, proprio a livello territoriale, un processo non possa mai essere considerato risolto una volta per tutte. Probabilmente una certa rigidità avrebbe lasciato spazio a numerose sperimentazioni per le comunità locali di quartiere in grado di creare sistemi auto-organizzati ed autoregolati.
La complessità infatti valorizza l’incertezza della conoscenza ma crea, paradossalmente, un progresso innovativo che porta all’optimum e non al maximum utilitaristico (R. Panikkar 2009). Più c’è autonomia, più si favorisce la relazione e la consapevolezza dei limiti tanto che si potrebbe essere spinti ad elaborare approcci innovativi condivisi per affrontare insieme alle comunità le problematiche quotidiane (es.: appropriatezza comportamentale e prescrittiva).
Bruno Agnetti
Centro Studi Programmazione Sanitaria (CSPS) di Comunità Solidale Parma ODV07 febbraio 2025
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Dialogo di tipo socratico e la narrazione fiabesca sulla sanità
20 GEN - Gentile Direttore,
dopo aver letto con piacevole interesse il recente contributo di Ivan Cavicchi (La privatizzazione della sanità, QS del 9 gennaio 2025) che ha presentato un focus sulla virtù teologale della carità e sul cinismo (in caso venisse meno la carità), il nostro Centro Studi è stato sollecitato ad elaborare una riflessione su temi valoriali adottando strumenti narrativi meno convenzionali ma ritenuti, proprio dai non addetti ai lavori, altrettanto significativi se non addirittura più comprensibili.
Si è ritenuto quindi di proporre alcune figure retoriche come il “Dialogo” di tipo socratico e la “narrazione fiabesca” utilizzata come metafora continuativa (in allegato) per approfondire il già ricordato tema della virtù teologale della “carità” considerato che sulla “speranza” come bisogno assoluto ed immediato si era già argomentato su QS dell’11 ottobre 2024.
Queste esposizioni, per quanto inusuali e forse inaspettate, potrebbero fare emergere significati sociali e culturali in grado di stimolare riflessioni inesplorate. Nulla più di questo. Ma almeno questo.
La favola e il dialogo vorrebbero offrire chiavi di lettura in grado di decodificare alcune contraddizioni pesantemente persistenti nel nostro sistema sanitario difficilmente eliminabili. Un tema particolarmente critico riguarda il conflitto, in ambito assistenziale, tra l’autonomia caritatevole e la compresenza di protocolli burocratici aziendali molto secolarizzati.
L’impiego di figure retoriche particolari desidera inoltre tentare di affrontare, in modo innovativo, la straordinarietà dei tempi che stiamo vivendo al fine di affrontare la complessità delle sfide intellettuali in campo.
La creatività narrativa potrebbe anche suggerire sperimentazioni o nuovi approcci operativi proprio nell’ambito delle argomentazioni sulla organizzazione assistenziale territoriale più recenti (Case della Comunità, Dipendenza dei mmg, doppio binario tra i mmg dipendenti e inseriti nelle case della comunità e mmg liberi professionisti operanti nelle campagne o in zone difficili).
Bruno Agnetti
Centro Studi Programmazione Sanitaria (CSPS) di Comunità Solidale Parma ODV
20 gennaio 2025
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Allegati:
La favola della Casa della Salute Grande e dell'ospedale della Comunità del Quartiere San Leonardo
09 GEN
Dona Salute al tuo quartiere Il progetto originale di Casa della Salute e Casa della Comunità elaborato dalla Associazione di Volontariato "Comunità Solidale Parma", associazione regolarmente iscritta al RUNTS.
Buona visione!
Bruno Agnetti
Centro Studi Programmazione Sanitaria (CSPS) di Comunità Solidale Parma ODV
15 gennaio 2025
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Informazione/comunicazione nella medicina generale territoriale
09 GEN - Gentile Direttore,
il processo informativo dovrebbe arricchire le conoscenze (in formazione) e la comunicazione essere uno scambio di pareri, idee, emozioni tra persone (cum unum). E’ verosimile che le normative in ambito sanitario non abbiano mai raggiunto questi obiettivi.
Leggi controriformiste, ACN, AIR, AIL, Delibere, Intese, Circolari, Documenti di Agenzie per i servizi regionali, Determinazioni della Conferenza Stato-Regioni, elaborati di organizzazioni e gruppi… per anni hanno incrementato la pinguedine morbosissima del mondo della medicina di base creando la situazione che, ora, è sotto gli occhi di tutti ammorbata da una sindrome metabolica cronica evolutiva incurabile.
Infatti, il più delle volte, i decreti potestativi, unilaterali ed obbligatori sono sostanzialmente non opponibili.
Numerosi sono gli esempi, anche recentissimi, millantati di pregresse condivisioni (es.: tavoli sindacali) ma incapaci di modificare di un millimetro la sostanza del potere decisionale direttoriale. Un tempo gli ACN riportavano almeno nell’incipit un chiaro richiamo culturale alle indicazioni (etiche e deontologiche) Wonca, relative alle caratteristiche valoriali della medicina generale territoriale.
Poi questi riferimenti sono misteriosamente spariti pur essendo essenziali per dare un senso a qualunque norma socio-sanitaria territoriale. Informazioni/comunicazioni d’intenti general generici non hanno valore se non sono sostenute da specifici principi culturali che dovrebbero scrupolosamente essere riportati in una bibliografia ipertestuale istantanea in quanto oggi, i valori etici, sono molto più importanti delle infinite citazioni di norme e leggi di apparato (incomprensibili e contradditorie).
In caso contrario si diventa “prigionieri del passato” (I. Cavicchi, QdS del 7 gennaio 2025).
I tempi cambiano velocissimamente. Forse la data di scadenza è giunta al termine anche per l’apparato burocratico che esprime la propria governamentalità nella debordante produzione protocollare.
L’avvento dell’Intelligenza Artificiale (IA) sempre più attrezzata, pur algoritmica cioè meccanica, potrebbe essere in grado di turlupinare, in pochi secondi, qualsiasi documento amministrativo che non sia elaborato da galantuomini e palesare il diabolico e stolido perseverare nel “tragico errore di valutazione della realtà”.
Esempio eclatante è quello dato dal documento PNRR, missione 6, dove l’analisi testuale evidenzia la sollecitazione europea al potenziamento delle cure di prossimità mentre le Case di Comunità (deteriorato surrogato delle Case della Salute) sono citate solo come esempio e non come vincolo (tuttavia le CdC sono assunte ora come lacerato vessillo del pensiero unico per celare ciò che doveva essere fatto ma che è mancato).
La bolla delle incredibili e tautologiche “interpretazioni autentiche” crollerà miseramente sotto il peso della stessa contraddizione in termini. I “ladri di diritti” hanno creato guai inenarrabili a professionisti e ad assistiti portando alla rovina un prezioso patrimonio di idee in grado di dare significato all’esperienza quotidiana…
Le comunità, tuttavia, per quel che possono, si oppongono allo sfascio misurandosi giornalmente con la critica, l’autocritica e l’interazione. In questo modo cercano di conservare un forte senso di identità (intellettuale) e una chiara direzione in favore del bene comune rappresentato da quel che resta dalla medicina generale territoriale. Per le comunità l’evoluzione sociale non è mai banale ed essere continuamente in situazioni di confronto con la complessità genera la cultura dall’arte del narrare esperienze e spiegazioni (da non confondere con lo storytelling aziendale).
Nel lontano 2012 la stessa Sisac lamentava la cattiva abitudine di redigere documenti farraginosi e zeppi di contraddizioni che li rendevano pressoché incomprensibili. Le norme in merito alle cure primarie, ancora oggi, ricorrono all’impianto strutturale dell’ACN del 2005. Il DM 77, in fase di revisione a causa di intrinseche antinomie, non ha abrogato la Legge Balduzzi del 2012. Il caos normativo permette qualsiasi interpretazione rituale senza lasciare spazio per un anelito, una idea coraggiosa, una adeguata programmazione, basata su valori etici, degna di una vera arte di governare. Viene il latte alle ginocchia nel constatare che non vi è più nemmeno il senso della vergogna (“ladri di diritti”) tanto che, persone di buona volontà, propongono oggi, come unica possibile soluzione di riforma sanitaria, una azione bipartisan (forse) in grado di aggiornare vecchie questioni deragliate dalla corretta epistemologia e capace di approcci innovativi non convenzionali creativi, spirituali, intellettuali e culturali.
Certo che ipotizzare, in epoca globalizzata e neoliberale, una valida organizzazione dell’assistenza primaria non è cosa da poco se, da quando è iniziato il dibattito e lo scambio di opinioni su cosa e come fare (dalla istituzione del SSN del 1978) a tutt’oggi, non si è riusciti ancora a trovare il bandolo della matassa. Forse perché l’incapacità o l’incompetenza di trovare una soluzione compossibile (che almeno possa riferirsi ad un capitalismo pubblico illuminato) sta proprio nelle istituzioni e nelle alte dirigenze, talmente imbevute di globalizzazione e di neoliberalismo che al confronto la regionalizzazione differenziata appare una quisquilia. L’inerzia concettuale degli apparati è pedantemente resistente alle innovazioni, intollerante, impositiva. Disprezza le alternative e le esperienze minoritarie delle comunità. Dispensa risposte acritiche e modelli (prevalentemente esotici) rassicuranti ma mai che si avventuri verso nuove e interessanti domande (L. Floridi 2024). Intanto il tempo scorre e l’uomo saggio non può che vagare nel non essere (Byung Chul Han 2024).
In questa situazione regressiva pervasiva, la riforma del SSN del 1978 può apparire come una emanazione extra-terrestre e anche l’art.32 della Costituzione può essere considerato un reperto alieno non ancora decodificato. In particolare qualche xeno-archeologo potrebbe sostenere che la parte terminale del primo comma dell’art.32 contenga la profezia autoavverantesi di una americanizzazione del SSN.
Bruno Agnetti
Centro Studi Programmazione Sanitaria (CSPS) di Comunità Solidale Parma ODV
09 gennaio 2025
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Filosofia delle cure primarie (il metodo bipartisan)
12 DIC - Gentile Direttore,
alcuni commentatori, in merito all’attuale situazione sanitaria nazionale e locale, hanno promosso una possibile strategia normativa di tipo collaborativo tra schieramenti diversi al fine di raggiungere un’intesa riformatrice della sanità considerata come bene comune (Comitato di Salute Pubblica, Cavicchi 2022).
L’occasione per ribadire la metodologia viene offerta da un significativo episodio avvenuto in Parlamento durante il dibattito relativo alla legge di Bilancio dove numerosi parlamentari di tutti gli schieramenti hanno proposto, unitariamente, un emendamento socio-sanitario ad un articolo della “finanziaria” (T. Petrangolini su QS del 29 novembre 2024).
Ivan Cavicchi (QS 9/12/2024) espone un impietoso elenco di contraddizioni accumulate nel tempo (controriforme) che incrementano massimamente la percezione soggettiva e collettiva di insicurezza. La fiducia nelle istituzioni sanitarie è costantemente erosa dalle incoerenze nei confronti del contesto. L’esempio emblematico è dato dalle Case della Comunità che sono state decise in tutta fretta per adeguarsi alle norme europee. Queste norme raccomandavano la realizzazione di un migliore servizio sanitario di prossimità. L’eventuale edificazione delle CdC veniva indicato solo come esempio. Forse la “prossimità” potrebbe essere concretizzata in tanti altri modi. Infatti le CdC dimostrano già la loro inadeguatezza e senescenza ancor prima di essere costruite o surrogate con il cambio dei loghix su edifici già pre-esistenti.
Il motore PNRR sbuffando e sferragliando arriverà dove le normative hanno stabilito debba arrivare. Tuttavia qualche attento osservatore avrà notato come il tema delle CdC si sia gradualmente “seccato di se stesso” a causa di una sua inconsistenza sostanziale. Molte scelte sono regressive, prive di autoanalisi critica e mescolate con elementi economicistici.
Il tornaconto per troppo pochi viene barattato come una prassi consociativistica predestinata, una verità unica che distorce la realtà e sbriciola l’autonomia e la pluralità cognitivo-comportamentale anche degli sfibrati professionisti territoriali (combattere il nepotismo all’interno degli enti locali e regionali. Congresso dei poteri locali e regionali del Consiglio d’Europa 2019). Le opportunità di poter partecipare a dibattiti pubblici chiarificanti detti di “partecipazione” mostrano una palese carenza di autenticità.
Si è passati velocissimamente da ipotesi territoriali orientate verso le Case della Salute (dove almeno sulla carta le così dette CdS grandi presupponevano concreti miglioramenti dell’organizzazione territoriale) alle inefficaci CdC troppo avulse dai reali bisogni contestuali degli assistiti e dei territori e quindi palesemente indirizzate ad un peggioramento dell’assistenza. Infatti la (futura?) diffusione territoriale di CdC spoke o hub sono dettate da criteri tutt’ora oscuri ai soggetti che animano i territori (assistiti e professionisti). Da questo punto di vista alcune alte dirigenze palesano un ottimismo completamente fuori luogo. E’ diffuso invece un evidente pessimismo che a sua volta crea ansia, depressione, paura, burnout in operatori e cittadini. Le figure barbine mostrate in tema di liste d’attesa (risposte di alcune alte dirigenze a cittadini e giornalisti ) pongono seri dubbi sulla perizia normativa quando la legislazione non è auto-protettiva delle stesse alte dirigenze.
L’aria che tira oggi viene da lontano. Ha rubato la speranza. Anche la trasparenza è stata rapita. In questa situazione non è possibile sviluppare una conoscenza intellettuale innovativa. Le comunità soffrono quindi per questa povertà concettuale. L’autonomia di professionisti e comunità (necessaria per affrontare la complessità dell’assistenza territoriale ) è stata oltremodo squalificata da movimenti di opinione che proponevano, per il riordino delle cure primarie, modelli “altri” per non dire eccentrici dimenticando, colpevolmente e forse offensivamente, le esperienza locali ( ad es.: delle medicine di gruppo che cooperano strettamente con il volontariato dedicato) meno di tendenza ma con solide narrazioni pluridecennali documentate.
Si può dire che, per alcuni autori, anche i medici di famiglia siano considerati alla stregua di “mezzadri digitali” (P. Benanti, 2024) che possono cambiare continuamente “padroni” ( es.: DG, DS, Commissari, Sub-commissari ecc.) al fine di non riuscire mai ad instaurare una qualche relazione utile. Le disuguaglianze e le discriminazioni professionali e assistenziali non sono mai scomparse. E’ altresì in atto il tentativo di scovare qualunque tipo di salvacondotto assolutorio nei confronti dei guai procurati dalle catena di comando. Il vecchio adagio “promoveatur ut amoveatur” potrebbe ancora oggi contenere alcuni ammaestramenti. Purtroppo l’immaginario professionale e degli assistiti si è assuefatto all’idea che la disuguaglianza sia intrinseca così come la marginalizzazione sociale.
E’ per questo che potrebbe essere necessario sancire un patto d’onore tra gli schieramenti in quanto nessuno, a livello decisionale nazionale, regionale e locale è esente da colpe nei confronti della situazione in cui si viene a trovare il servizio sanitario. Le differenziazioni assistenziali accatastate nel tempo da aziende e regioni hanno causato polarizzazioni e divisioni che non possono essere affrontate senza un approccio coordinato bipartisan. Il riconoscimento politico reciproco permette di superare gli interessi di parte (pluridecennale gestione del potere) e di accettare criteri e regole comportamentali condivise ai più alti livelli. Questo patto d’onore deve essere anche ritualizzato, non si crea cultura se non c’è culto (Zamagni 2015) tramite un impegno solenne assunto nei confronti dei cittadini.
Il sorprendente esempio dell’azione condivisa tra schieramenti diversi che si è verificato in Parlamento può delineare quel movimento “unitario” che potrebbe sfociare in un “nuovo” riformismo per la sanità italiana (pubblica e privata) in grado di rifondare il SSN (1978) trasformando il 2025 nell’anno della riforma.
Bruno Agnetti
Centro Studi Programmazione Sanitaria (CSPS) di Comunità Solidale Parma ODV
12 dicembre 2024
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L’Intelligenza Artificiale e il volontariato socio-sanitario
25 NOV - Gentile Direttore,
è noto che i principali sistemi di Intelligenza Artificiale (IA) “generativi“ sono ormai diventati di uso comune (es.: l’ultima versione di ChatGpT nato alla fine del 2022, perfezionato nel 2023 si è diffusa enormemente nel 2024 diventando un'icona che nel comune sentire coincide con il concetto di IA).
Il Centro Studi della nostra piccola organizzazione di volontariato (di quartiere) si è interrogata sulle funzioni e sulle opportunità dell’IA nel campo del terzo settore particolarmente orientato a svolgere un ruolo di supporto alla medicina generale e ai servizi territoriali considerati come bene comune per una collettività circoscritta.
L’ottimo intervento di Lucio Romano (QS 11/11/2024) ha chiarito quali possono essere i temi e le problematiche inerenti l’IA riportando considerazioni specifiche sulla medicina e la bioetica. Condividiamo in pieno queste riflessioni (e l’apprezzata citazione di P. Benanti).
Il nostro Centro Studi ha messo in atto, recentemente, alcune prove di utilizzo di ChatGPT orientate all’analisi di numerosi articoli di interesse per le attività dell’ODV. Sono state valutate anche pubblicazioni come il DM77, il Metaprogetto, l’ACN, articoli di QS e altro al fine di poter analizzare i concetti fondamentali e la presenza di eventuali contraddizioni. I risultati ottenuti sono stati sorprendenti anche se le conclusioni presentate da ChatGPT non devono e non possono essere considerate veritiere ma solo attendibili statisticamente. Vi sono comunque “fragilità” palesi se non vere “allucinazioni” che richiedono modifiche e rettifiche. Ogni giorno tuttavia internet viene “alimentato” da una quantità di dati inverosimile che intervengono sui sistemi/modelli generativi affinando sempre più la loro “sensibilità“ all’apprendimento.
Infatti l’IA è un campo di studio e ricerca che produce sistemi/modelli in grado di apprendere dai dati che vengono forniti. Possono evolvere e migliorare costantemente entro alcuni limiti come ricorda Lucio Romano. Algoritmi avanzatissimi che sottendono le macchine di IA hanno la caratteristica di modificare in parte se stessi quando ricevono nuove informazioni. Imitano il comportamento umano sfruttando il concetto delle aree semantiche cerebrali (2016). Non creano una conoscenza “sua sponte” ma imparano. Se ricevono una informativa sbagliata riporteranno, al momento opportuno, una risposta errata. Di conseguenza se non c’è il controllo umano nel fornire un adeguato “nutrimento” l’IA decade (cachessia) perché non impara più.
In ambito sanitario vi sono strepitose applicazioni. Ha fatto molto scalpore il recentissimo (2024) impianto di un chip direttamente nel cervello che ha permesso ad un disabile grave di interagire direttamente con il computer senza doversi interfacciare con la tastiera. Un altro sistema di IA, AlphaFold 3 (2024), è entrato prepotentemente nell’ambito della ricerca predittiva medica-biologica. Altri modelli estremamente evoluti vengono applicati in ambito militare e di intelligence. Sono coinvolti evidentemente problemi etici, politici nonché economici/finanziari.
A fronte di tutto ciò e della sempre più necessaria prudenza, culturalmente solida, nell’utilizzo di queste “macchine” per il momento non riporteremo i risultati conclusivi della nostra ricerca su documenti ed articoli.
Proponiamo comunque ai colleghi che inevitabilmente e sempre di più utilizzeranno sistemi di IA di rendere noto, con una dichiarazione in calce o in testa agli articoli, l’eventuale utilizzo di IA quando questa modalità ha un esito preponderante sull’elaborato.
Come esempio dimostrativo di ciò che l’IA può produrre ci permettiamo di allegare una composizione redatta completamente con ChatGPT (previo alcuni prompt cioè richieste specifiche). Si tratta di una ingenua e breve favola (La favola della Valle della Cura) inerente questioni socio-sanitarie. Degno di nota il fatto che l’IA abbia ricercato, nell’immensità dei dati disponibili in internet, elementi peculiari e che sia riuscita anche a rappresentare un “mainstream” popolare in merito alle attuali criticità dell’assistenza di base.
Bruno Agnetti
Centro Studi Programmazione Sanitaria (CSPS) di Comunità Solidale Parma ODV
25 novembre 2024
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Allegati:
La Favola della Valle della Cura
C'era una volta, in una terra lontana, la Valle della Cura. Questo posto era molto famoso perché li si realizzava una grande armonia tra gli abitanti e un profondo senso di comunità. Gli anziani, rispettati e considerati, raggiunta una certa età, venivano di diritto inseriti in una Camera Alta, un parlamento superiore che esercitava una importante autorevolezza etica. La Camera Alta era molto ascoltata dalle altre assemblee deliberative sparse nella valle. Gli abitanti seguivano scrupolosamente con estremo rispetto il detto dei saggi anziani “Quando c’è la salute c’è tutto”. Le persone erano convinte che la salute fosse il bene più prezioso e si aiutavano a vicenda, partecipavano all’organizzazione del loro territorio, sostenevano i loro medici di famiglia e da loro erano assistiti e guidati nell’applicazione dei corretti stili di vita. Nessuno chiedeva qualche cosa in cambio. Tutti contribuivano al benessere collettivo, dai contadini che coltivavano erbe medicinali ai guaritori che curavano i malati con amore e dedizione.
La Valle della Cura era una piccola parte di un territorio più vasto governato da personaggi affabili ed eleganti, abbronzati anche nelle stagioni fredde. La loro perfetta linea fisica nascondeva, a fatica, l’assidua frequentazione di SPA e palestre.
L’area della valle era governata da Lucrum, soggetto, impeccabile nel vestire, che si presentava come grande catalizzatore di fondi benefici “donati” da finanziatori, governo centrale e grandi industrie locali al fine di “migliorare" l’intero sistema di cura. Tutto ciò assicurava alla gestione generale una significativa quantità di denaro tanto che la cura ed il prendersi cura rappresentava una delle voci economiche/finanziarie più importanti dell’intera regione.
Lucrum proponeva di riorganizzare alcune strutture come i piccoli ospedali territoriali, le forme aggregative dei medici di base, le storiche guardie mediche pur datate ma funzionanti. Prospettava di agire così anche su autoambulanze e sul servizio di emergenza-urgenza.
A fronte di questo ristrutturazione venivano promesse nuove strutture, riordino dell’assistenza territoriale, servizi efficienti diffusi e raggiungibili in 15 minuti. "Non desidero altro che il vostro benessere," ripeteva illuminato da sorrisi calorosi.
Gli abitanti della valle, abituati alla sincerità e alla condivisione, accolsero Lucrum e i suoi seguaci con entusiasmo, credendo che quelle persone volessero solo il loro bene.
Purtroppo il signor Lucrum e il suo gruppo di consiglieri avevano in serbo soprese. Erano parte di una organizzazione finanziaria chiamata Speculum di difficile individuazione perchè oscurata da una colonna di fumo normativo condito a proposito per legalizzare gli enormi conflitti di interessi sovrapposti a matriosca. In particolare all’interno del consiglio gestionale valeva la regola non scritta votata al nepotismo così che i fondi a disposizione si esaurivano, ogni anno, in poco tempo.
Lo scopo di questi traffici era quello di trasformare la cura della salute in un sistema lucrativo in favore di una ristretta cerchia di simpatizzanti.
Lentamente il loro piano venne alla luce.
Prima di tutto cercarono di convincere tutti gli abitanti (curati e curanti) che il vecchio sistema di serena condivisione era "inefficiente". Era necessario inserire l’ “appropriatezza” per migliorare i servizi. Introdussero quindi piccoli costi, apparentemente poco onerosi, per i servizi, dicendo che questo avrebbe garantito "qualità e innovazione". Gli abitanti, ingenui e desiderosi di migliorare la situazione, sempre per il bene comune, accettarono con entusiasmo e curiosità. Poi si aggiunsero altre regole “appropriate” ed altre “carte” da compilare. Ogni attività venne immischiata in questo riordino oscuro. Le risorse della valle vennero incamerate dalla gestione centrale e si stabilirono nuove direttive per le erbe medicinali, i pozzi d'acqua, i piccoli ospedali (gioielli territoriali), il sistema di assistenziale territoriale. Nessuno all’inizio se ne accorse perché ogni passo veniva decorato da promesse di fulgido progresso e miglioramento.
Una volta acquisito il controllo totale della cura e del prendersi cura i sorrisi del Signor Lucrum svanirono. I prezzi dei servizi raddoppiarono, le liste d’attesa divennero vergognose, le giustificazione inascoltabili, la programmazione inesistente. Allora tutti si accorsero che la loro fiducia era stata sperperata. Solo chi poteva pagare aveva accesso alle cure. I più poveri furono abbandonati. L’antico spirito di solidarietà della valle fu spazzato via. I curanti persero il loro ruolo professionale e sociale. La Camera Alta si autosospese.
Tuttavia l’avidità di Speculum non si fermò. Comprendendo bene che la salute non era solo un fatto fisico ma anche emotivo, iniziarono a monetizzare persino il concetto del "prendersi cura". Crearono corsi a pagamento su come essere empatici. Vendettero manuali su come confortare gli amici. Istituirono ogni settimana corsi di aggiornamento e congressi in ovattati alberghi. Predisposero abbonamenti per ricevere "consigli motivazionali personalizzati". Il prendersi cura divenne un lusso.
Con il tempo gli abitanti iniziarono a sentirsi sempre più soli. Non c'era più nessuno che aiutasse senza aspettarsi qualcosa in cambio. Anche i curanti, amici di un tempo, vennero risucchiati in questa modalità consumistica. La Valle della Cura era diventata la Valle del Guadagno e del Profitto. Le persone erano disperate, disilluse, fataliste. Non si curavano perché era pressoché impossibile farlo. Anche il significato della parola “cura” e “prendersi cura” era svanita.
Non tutti però erano stati ingannati. Una giovane guaritrice di nome Luna che aveva sempre creduto nel vecchio spirito della valle, si ribellò. Con alcuni amici, iniziò a contattare segretamente coloro che non potevano permettersi le cure di Speculum. Le risorse disponibili ritornarono ad essere condivise tra loro. Fondarono una società e questo movimento crebbe sempre di più tanto che Speculum ebbe la sensazione che il sistema, perfettamente ingegnerizzato e algoritmico, fosse in pericolo. Cercarono di comperare Luna con i suoi amici curanti promettendo a questi formidabili ricchezze. Luna e i suoi mici rifiutarono. Il motto del movimento che si era creato intorno a Luna recitava così: "La salute è un bene nostro non disponibile e prendersi cura degli altri non si può vendere."
Grazie al coraggio di Luna e dei suoi alleati, la valle si unì in una grande rivolta silenziosa fondata su una relazione fiduciaria tra curati e curanti . Smisero di usare i servizi di Speculum. Riuscirono a organizzare una cura ed un prendersi cura solidale. Il sistema finanziario di Lucrum e Speculum crollò. Vedendo sfumare i guadagni lor signori abbandonarono la valle lasciando dietro di sé solo rovine e disastri.
Gli abitanti, guidati da Luna e dagli altri curanti solidali, ricostruirono lentamente la loro comunità. Tornarono a prendersi cura gli uni degli altri, imparando dall'esperienza, attuando comportamenti vantaggiosi e affermando che la vera ricchezza stava nella solidarietà ed in una gestione delle risorse custodite nella valle stessa.
E così, la Valle della Cura ritrovò la sua anima, più forte di prima. Infatti tutti erano consapevoli che il curare ed il prendersi cura appartiene alle persone e non a bilanci finanziari/economici di tipo aziendale.