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Gentile Direttore,
ogni comunità (compresa quella dei medici) tende istintivamente a porre in atto iniziative (politiche/sindacali) per indicare migliorie collettive tentando così di orientare il governo (ad es.: della sanità nazionale o regionale o locale). Inoltre ogni cittadino (o medico) può esprimere la sua aspirazione a modificare ciò che considera una inefficienza amministrativa o gestionale e può tentare di conseguenza, politicamente, di sostituire gli attuali alti dirigenti se considerati inadeguati.

Il covid ha insegnato molte cose e al netto di tutte le narrazioni giustificanti, numerose istituzioni sanitarie nazionali, regionali e aziendali hanno palesato fallimenti organizzativi.

L’attuale situazione sanitaria origina dal lontano 1978 (43 anni fa) con la legge 833 che istitutiva il Servizio Sanitario Nazionale superando il sistema assicurativo-mutualistico allora vigente con l’intenzione di costruire e strutturare una sanità pubblica universale, uguale ed etica.

Negli anni successivi, in rapida successione, si assiste ad una florida attività legislativa minuziosamente orientata ad una perseverante limitazione degli spazi considerati eccessivamente flessibili e ampi individuati nella 833 da solerti e lungimiranti burocrati. Lentamente ma inesorabilmente i principi cardine dell’associazione di categoria allora unica (es. estremamente semplificato: orario/salario) svaniscono a fronte di una nuova organizzazione burocratica collegata ai ruoli e alle funzioni in grado di creare addirittura un nuovo ceto medio che piano piano occupa lo spazio trascurato dai professionisti della sanità.

Con il DL 502/1992 (aziendalizzazione come tributo all’idolo della globalizzazione così come le fusioni aziendali calate dai vertici ) e il DL 517 del 1993 si dà inizio alla fabbrica che costruirà l’enorme piramide del Servizio Sanitario Regionale che troverà il suo completamento con la L.3 del 2001 (riforma del titolo V della Costituzione).

La complessa produzione normativa e deliberativa delle singole Regioni e delle Ausl che seguono questi momenti topici rendono ancora più impenetrabile, inaccessibile, imponente la piramide monocratica spesso autoreferenziale.

Le premesse contengono comunque una loro fragilità celata dalle altisonanti normative che non hanno nulla a che fare con i bisogni espressi ed inespressi dai clienti interni ed esterni infatti, secondo il parere di Pietrangelo Buttafuoco, le regioni rappresenterebbero enti inutili nonché dannosi (per via dell’ingorgo burocratico e legislativo) nati per millimetrici calcoli di consociativismo. Nello stesso tempo il bilancio più importante di una regione è diventato quello sanitario che “cuba” a tutt’oggi il 70-80% dell’intero rendiconto.

Era inevitabile che qualche nodo molto ingarbugliato prima o poi arrivasse a bloccare il pettine.
La pandemia ha svelato quello che avrebbe dovuto essere e che invece è stato.

La piramide continuerà comunque ad essere solida, popolata da numerose persone, da funzionigrammi ed organigrammi. In questa situazione è praticamente impossibile riuscire ad innovare o a partecipare in modo attivo o intervenire da protagonisti nel processo decisionale (dalla ideazione, alla progettazione, alla sperimentazione, alla rendicontazione…) in quanto la protezione autoreferenziale del “monumento” lo impedisce. La Conferenza Stato-Regioni assomiglia ad un parlamento a sé stante che svolge tutte le funzioni tipiche di un consesso decisionale completo mentre pare che il Ministero della Salute e il Parlamento vengono coinvolti a processo quasi terminato.

I comitati consultivi locali, le Conferenze socio-Sanitarie territoriali hanno dimostrato un grado di partecipazione e di influenza sui processi decisionali istituzionali che sembrano praticamente inesistenti. Così come la tanto declamata governance non appare altro che un puro atto di governo monocratico grazie alla continua produzione di norme o delibere finalizzate soprattutto a rinforzare la struttura burocratica amministrativa già esistente.

Le missioni “sanitarie” (5 inclusione e coesione; 6 salute) del PNRR non comporteranno modifiche o riforme sostanziali essendo componenti di un piano con le caratteristiche dell’intervento economico classico per forza di cose orientato ad iniziative in conto capitale (una tantum) nella speranza che il possibile enorme sforzo strutturale-architettonico-ingegneristico modifichi in senso virtuoso il PIL.

Poi eventualmente si potrà pensare a innovazioni che incidano sulla spesa corrente (risorse umane o piante organiche) ma in questo caso sarebbe necessario avere in mente un modello innovativo già sperimentato nel coinvolgimento della popolazione e nei rapporti paritari (es.: welfare di comunità).

Forse in questo senso potrebbe essere interpretata la proposta del prof. Ivan Cavicchi che, nell’impossibilità di poter assistere ad una vera riforma, ipotizza almeno di “sbaraccare” le aziende e di mettere in piedi i consorzi per la salute delle comunità (vecchie Usl?) al fine di sperimentare davvero una gestione partecipata tanto dai cittadini che dagli operatori dei servizi sanitari territoriali.

Bruno Agnetti
CSPS (Centro Studi Programmazione Sanitaria) FISMU (Federazione Italiana Sindacato Medici Uniti), Regione Emilia-Romagna

31 maggio 2021
©️ Riproduzione riservata


Mmg. Libertà di scelta, ormai inflazionata da tempo

Articolo a cura di Bruno Agnetti

Pubblicato su Quotidiano Sanità - 11 Maggio 2020

11 MAG - Gentile Direttore,
il dibattito in atto relativo alla pandemia aiuta tutti noi a riflettere. Molto. Nell’animo di numerosi colleghi sono emersi variegate convinzioni: un desiderio concreto di ritornare ad un SSN forte di riferimento assoluto; la trasformazione delle Regioni, in campo sanitario, in enti di garanzia dei principi e dei valori fondamentali collegati alla salute e l’abolizione delle AUSL monocratiche e assolutistiche per ripristinare le storiche USL molto più collegate ad un territorio contenuto e facilmente controllabile politicamente (azione continua di feedback interno).
 
E ancora, la convizione dell’assoluta efficacia ed efficienza dei mmg quando questi riescono ad agire in autonomia senza intromissione di coloro che hanno dimostrato di essere troppo lontano dalla realtà della prevenzione e dell’ assistenza quotidiana; il fatto che la burocrazia, generata dalla politica, ora molto più forte di quest’ultima, tenga in pugno i professionisti del territorio, ne mortifichi l’autonomia tanto da poter decidere, come al tempo degli imperatori romani, della loro vita professionale e fisica.

 
Come è capitato ad Alzano Lombardo, mai è possibile criticare l’Azienda Sanitaria pena una possibile querela o licenziamento per diffamazione; le leggi e le delibere infatti sono promulgate dalla Regioni e dalle Aziende che stabiliscono le regole. Di conseguenza è molto facile che a sbagliare siano sempre gli altri.
 
E’ come essere all'interno di un Comma 22. In effetti per quale ragione, se chi ha oggi in mano la sanità sono le stesse persone che la dirigono da 40 anni, dovrebbero in qualche modo salvarci? La sanità e la sua organizzazione restano estremamente complesse tanto che solo coloro che la frequentano quotidianamente ed operativamente possono capire il meccanismo più intimo delle aziende, lo spirito che aleggia nei corridoi, i vari cerchi magici e la completa autarchia per tutto ciò che attiene le decisioni.
 
Il governo della sanità è in capo dalla Conferenza Stato Regioni e alle sue declinazioni interne come la commissione sanità, il comitato di settore e altre varie agenzie tecniche. Il parlamento è spesso all'oscuro di quanto avviene effettivamente nella Conferenza Stato-Regioni per quanto riguarda l’area sanitaria. Quando i sociologi si trovano di fronte ad un golem di siffatta consistenza parlano di iperoggetto cioè di un’ entità così oscura, complicata, intricata, invalicabile e immodificabile che può essere cambiata solo con azioni molto radicali.
 
Alcuni temi hanno sollevato un certo interesse nei colleghi: la dipendenza e le zone carenti. Si reputa che la Pandemia stia per recapitare, inatteso, un finanziamento europeo, sostanzioso, finalizzato alla sanità che molto probabilmente verrà diffuso ai SSR. Dalla Legge Balduzzi, tutt’ora vigente ed inapplicata dal 2012, emerge, redivivo, il decreto legge n.158 del 13 settembre del 2019 relativo al Riordino delle Cure Primarie e inserito nelle Disposizioni urgenti per promuovere lo sviluppo del paese mediante un più alto livello di tutela della salute (GU 13 settembre 2012).
 

Queste indicazioni burocratiche ipotizzano financo il passaggio a dipendenza dei medici convenzionati. A questo punto i finanziamenti (europei) potrebbero invogliare alcune regioni o aziende a tentare, sperimentalmente, il passaggio a dipendenza della la medicina generale. La medicina territoriale è stata in questo periodo al centro del dibattito culturale e molti commentatori hanno sostenuto che in questa emergenza ciò che è mancata è stata proprio una buona organizzazione della medicina generale territoriale che avrebbe potuto , se adeguatamente predisposta, far limitare di molto gli accessi al secondo livello assistenziale.
 
Tutto questo però viene sostenuto da persone che non conoscono a fondo l’eterogeneità della medicina di base e soprattutto l’accumulo nel tempo di motivazioni, cause e concause che hanno portato l’intero servizio alla situazione in cui si trova in questo momento. Una ristrutturazione della medicina generale pare comunque essere molto caldeggiata da più parti e questo evento verrebbe salutato come una grande innovazione probabilmente dedicata a tutti i colleghi caduti sul campo.
 
E’ noto però che non può esistere un riordino delle cure primarie senza un progetto che coinvolga in primis i professionisti all’ interno del paradigma del welfare delle piccole comunità. Se questo passaggio a dipendenza alla fine si realizzerà si rafforzeranno di molto i SSR che diventeranno molto più potenti di quanto oggi non lo siano già.
 
Le zone carenti rientrano in questa argomentazione in quanto da tempo l’istituto della libera scelta è messo in crisi dal fatto che in un territorio (NCP o AFT) le Aziende creano nuove zone da attribuire ai giovani medici fino a che quasi tutti i medici convenzionati attivi su quel territorio non abbiano acquisito la maggior parte degli assistititi liberi.
 
Il complesso sistema amministrato/burocratico dei distretti, le circonvoluzioni bizantine degli ambiti territoriali, del numero ottimale e massimale, le carambole ed i rimandi delle aperture obbligatorie e degli ambulatori secondari, le case della salute costruite per pochi eletti e per finalità amministrative e non assistenziali incidono profondamente sul rapporto fiduciario.
 
La libertà di scelta del cittadino è quindi inflazionata da tempo. Un possibile passaggio a dipendenza della medicina generale potrebbe fare incamminare, sotto lo sguardo benevolo dell’Europa, il SSN verso modelli assistenziali stranieri (Belgio, Portogallo, Spagna) dove i cittadini “acquistano” o scelgono un rapporto più con la struttura o con i mmg disponibili in quella struttura e in quel territorio e non operano più una scelta etica completamente libera verso una medico libero in scienza e coscienza che si relaziona con un altro uomo altrettanto libero (l’assistito che ha scelto proprio quel medico).
 
Bruno Agnetti
CSPS (Centro Studi Programmazione Sanitaria)
FISMU (Federazione Italiana Sindacale Medici Uniti)
Regione Emilia-Romagna

11 maggio 2020
© Riproduzione riservata


Assistenza. L’importanza del servizio sanitario territoriale periferico. Ricominciamo?

Articolo a cura di Bruno Agnetti

Pubblicato su Gazzetta di Parma il 17 Aprile 2020

Questa epidemia (gia’
ampiamente prevista nel 2017) ha colto il nostro sistema sanitario impreparato
per quanto riguarda gli ospedali e il  territorio 
( screening, monitoraggi, mascherine). Una organizzazione periferica
adeguata avrebbe forse rallentato l’infezione lasciando più tempo per la ricerca
di efficaci strategie terapeutiche. Come Comunità Solidale Parma da anni
proponiamo soluzioni innovative per il territorio (Casa della Salute o Casa del
Quartiere) dirette ad assolvere e ad affrontare le nuove sfide “imposte dalla
globalizzazione”. Abbiamo ribadito come 
fosse necessaria una ideazione ed una progettazione  che veda dall’inizio coinvolti i diretti
interessati e gli attori dell’assistenza territoriale ( innovazione del
processo decisionale). A Parma c’è un eccellente modello di come possono essere
stabilite alcune ipotesi di disegno progettuale e di come si possano realizzare
(l’Ospedale dei Bambini).  Le
problematiche relative all’organizzazione territoriale palesate durante questa
epidemia richiedono un apprendimento veloce che superi tutte le esitazioni passate
al fine di costruire un futuro assistenziale periferico che abbia il maggior senso
possibile. Si è inoltre capito che nessun sistema economico (che vedrà una
profonda innovazione e riconversione) può sopravvivere senza una sanità
pubblica forte e saldamente ancorata al territorio (welfare di comunità-sussidiarietà
circolare-collegio del territorio-partecipazione non dominante delle imprese
generatrici).  Questo virus non fa
differenze e colpisce il cittadino semplice, 
l’anziano, lo sportivo, il ministro o l’industriale famoso. Non c’è
“buen retiro” che possa proteggere.  La
salute di tutti dipende quindi dalla salute di ciascuno, siamo interdipendenti
e solo insieme potremo affrontare i prossimi problemi o altre pandemie o altre
modificazioni globali che condizioneranno il nostro benessere.

Comunità Solidale Parma ha da sempre sostenuto l’importanza di difendere il Servizio Sanitario Pubblico ed in particolare, per suo statuto, la medicina generale territoriale in coerenza con il paradigma assistenziale bio-psico-sociale.  Un servizio sanitario territoriale periferico ben organizzato e con locali adeguati puo’ aiutare a far fronte alle emergenza, offrire cure precoci per molti e di conseguenza   sostenere   anche il sistema produttivo di un quartiere. Pensiamo che la medicina di base sia un bene comune per i cittadini e che medici e  sanitari debbano essere protetti affinchè non si ammalino continuando così a  sorreggere  il sistema territoriale  senza rischiare il collasso. Pensiamo a tutte le persone ammalate di patologie croniche non collegate al Covid-19  e che  necessitano di controlli periodici a volte essenziali.  La salute è quindi considerata un bene comune e deve essere gestita come tale. E’ interesse collettivo che le comunità ( es.: i quartieri con le loro Case della Salute)  possano in caso di necessità  organizzarsi rapidamente con autonomia anche se poi naturalmente saranno necessari  interventi dei presidi di 2 livello e strategie nazionali vincolanti. Arriveranno i farmaci efficaci.  Al momento occorre però che la popolazione dimostri  ancora senso di responsabilità perché il virus è tutt'ora in circolazione pronto a causare altri guai.  Con le cure opportune finirà definitivamente anche il confinamento e potrà riprendere il sistema produttivo foriero a sua volta di benessere perché anche la salute richiede una società attiva. Le relazioni sociali hanno già iniziato a mutare. Sono diventate essenziali.  Piano piano comprendiamo come il valore sia dato dai rapporti con gli altri e con il territorio.  Ci sono naturalmente altri beni comuni interconnessi ed interdipendenti come l’ambiente, l’istruzione, la cultura, la biodiversità. La lezione di resilienza imposta da questa pandemia ci ha liberati,  nell'immediato, dalla cultura consumistica del  “voglio tutto e subito”. Il mondo è improvvisamente apparso come limitato e fragile non più  gigantesco ed infinito. Il virus inoltre lascia purtroppo tracce profonde che resteranno per tutta la nostra vita ( disoccupazione, fallimenti, decessi in solitudine, sofferenze e difficoltà nel poter curare tutti). Usciti dall'emergenza non potremo accontentarci  di posizioni  marginali o burocratiche  che pensino  di aggiustare nell'invarianza  il nostro sistema sanitario territoriale in attesa della prossima pandemia ( che ci sarà!) o della prossima catastrofe o del prossimo disastro. Senza un sistema territoriale efficace in grado di prendersi cura non può esserci salute  e benessere collettivo ( ed economia). Da questo punto di vista la ripresa deve essere adeguatamente progettata, comunicata e sperimentata (democrazia deliberativa).  L’integrazione socio-sanitaria, riconosciuta come bene comune,  nelle sue strutture periferiche  può così svolgere  nel periodo della ripresa un importante ruolo  di riferimento  per una comunità e quindi  offrire un importante  strumento di ammortizzatore sociale. Già ora si prevedono tensioni, agitazioni, rancore ed insofferenza causate dal possibile incremento delle disuguaglianze e dei fenomeni di impoverimento. Una Struttura Sanitaria di quartiere ( es.: una casa della salute innovativa  nel processo decisionale  e  nel suo sistema gestionale interno autonomo) può rappresentare una risposta valida e convincente  alle nuove istanze  e ai nuovi bisogni di protezione  delle  fasce più deboli e periferiche  della società  alle prese con le conseguenze  della  globalizzazione  e delle trasformazioni radicali dell’ordine strutturale sociale.  Da qualche anno Comunità Solidale Parma promuove la realizzazione di una struttura  complessa di riferimento sanitario ( Casa della Salute Grande)  per un quartiere come quello di San Leonardo. Questo territorio contiene al suo interno tanti servizi per l’intera città.  Conta, nel suo complesso 30.000 abitanti.  Tutto ciò che avviene nel villaggio globale può portare nodi che vengono al pettine anche nelle nostre “sconosciute” periferie del “mondo piccolo” in quanto i nostri territori sono anch’essi costantemente  interconnessi  con tutto ciò che accade nel mondo, anche in Cina!  E’ quindi opportuno un cambio sostanziale di paradigma e di processo decisionale in campo sanitario territoriale per poter affrontare con forza e comunanza le sfide del presente e del futuro con visioni alte e lungimiranti   per il bene comune. La speranza  non è utopia ma è creatività, intelligenza politica e pura passione civile che agisce per vincere la paralizzante apatia ( invarianza e inazione) dell’esistente.

Comunità Solidale Parma


medicina di base

Il potenziamento delle Cure Primarie in tempo di Covid-19

Articolo a cura di Bruno Agnetti

Pubblicato su Quotidiano Sanità il 17 Marzo 2020

medicina di base

17 MAR - Gentile Direttore,
i posti disponibili di terapia intensiva il Italia sono circa 5.000, di contro in Germania sono 28.000 su 80 milioni di abitanti. Eccoci ora di fronte ad un'altra emergenza sociale e sanitaria. Alcuni studi ipotizzano un utilizzo quasi totale, in periodo di picco Covid-19, di letti di terapia intensiva nel nostro paese. Come ex anestesista-rianimatore mi sento emotivamente immedesimato e profondamente commosso da quanto i colleghi ospedalieri stanno vivendo.
 
A fronte di tragedie, disastri, epidemie/pandemie pregresse anche la medicina generale ha tentato di studiare strategie orientate al potenziamento del 1° livello assistenziale territoriale al fine di svolgere un effettivo filtro per le strutture di 2° livello e impedire gli intasamenti di questi servizi che vengono indicati in questo momento come la vera emergenza.
 
Un territorio ben attrezzato e rafforzato con i nuovi giovani mmg, preparatissimi dal punto di vista clinico-diagnostico, già inseriti nelle graduatorie regionali per la medicina generale e per la Continuità Assistenziale, adeguatamente addestrati avrebbe potuto/potrebbe far fronte in tempo reale all’emergenza in affiancamento ai mmg senior per visite a persone sospette di contagio, per eseguire tamponi, per seguire a domicilio i paucisintomatici o i così detti “stabilizzati” dimessi dalle terapie post-intensive, per somministrare eventuali terapie domiciliari innovative o per uso compassionevole pur continuando la quotidianità e l’assistenza territoriale a tutte le altre persone ammalate non di Covid-19.  
In cambio di questo importantissimo servizio alla comunità sarebbe però necessario proporre ai giovani medici non solo una valorizzazione adatta ed incrementale della loro attività ma l’assicurazione di una strutturazione, pur sperimentale, dello strumento “affiancamento” e l’ideazione concreta di un sistema di reciprocazione che possa garantire ai giovani medici strutture territoriali adeguate, moderne e funzionali dove i professionisti possano elaborare, in autonomia e indipendenza, progetti assistenziali innovativi e flessibili in grado di rispondere anche a momenti emergenziali. 
 
La pandemia ci impone un cambio di passo e castiga ogni risposta alle nuove esigenze globali (COVID-19 e non COVID-19) attuate con modalità o culture arretrate e protocollari/normative. 

In questi giorni abbiamo avuto l’esempio emblematico di come i protocolli e le linee guida si modifichino di giorno in giorno a conferma del principio che il paradigma di riferimento è inevitabilmente bio-psico-sociale e che i macro fenomeni endemici strettamente collegati alla vita degli individui sono in grado di sovvertire algoritmi, protocolli, LG fino a ieri considerate verità immutabili. 
 
La situazione attuale (non solo della Lombardia che per altro rappresenta un servizio di 2° livello eccellente) è una rappresentazione di quello che significa non essere stati in grado di riformare le cure primarie partendo da pilastri fondamentali validi per un paese come l’Italia. 
 
Inoltre appare ora come sia stato dissennato ed insidioso il percorso che ha portato a chiudere un'infinità di ospedali della variegata periferia italiana per trasformare il servizio sanitario in qualcosa che avesse efficienza manageriale ed ottimizzazione ma che poi alla fine ha voluto a tutti i costi semplificare in un pensiero unico la complessità della vita reale. 
 
Le tematiche e le argomentazioni relative ai piccoli ospedali sono applicabili e completamente sovrapponibili alla medicina generale. Gli obiettivi aziendali sono ogni anno raggiunti ma qualunque forma di governo o gestione piramidale, lontano dalla realtà, dai bisogni e dai professionisti potrà certo imporre programmi o obiettivi ma non riuscirà mai a comporre (cum ponere) progetti solidi e trasmissibili. 
 
La relazione stretta tra professionisti e assistiti, esaltata da questa crisi, genera spontaneamente comportamenti collaborativi istintivi e responsabili, trova soluzioni efficaci, recupera la “calma” necessaria tra persone che si riconoscono e rispettano ciascuno con le proprie specifiche funzioni, doveri e diritti. 
 
Quanta pietà scorre nelle vene dei professionisti e dei parenti quando, per ragioni di sicurezza, non c’è più la possibilità di visitare i propri cari ricoverati nemmeno in caso di dipartenza. Ora abbiamo bisogno di senso.
 
Certe calamità superano gli individui e governanti. Il clamore finirà. La società civile saprà allora imporre un nuovo welfare sanitario che ponga il bene comune come valore superiore? 
 
Bruno Agnetti
CSPS (Centro Studi Programmazione Sanitaria)
FISMU (Federazione Italiana Sindacale dei Medici Uniti )
Regione Emilia-Romagna

17 marzo 2020
© Riproduzione riservata


Servizi territoriali post-covid

Medico di famiglia o specialista?

Articolo a cura di Bruno Agnetti

Pubblicato su Quotidiano Sanità il 10 Novembre 2019


10 NOV
 - Gentile Direttore,
il Prof. Ivan Cavicchi  ha affrontato la problematica  scaturita  dall’ipotesi di  affidare al mmg  una parte della “piccola” diagnostica. Questa pensata “Uovo di Colombo … incredibilmente banale”  risulterebbe  finanziata   con 235,834 milioni di euro derivanti però  dal maxi fondo  per l’edilizia sanitaria oggi accreditata di 32 miliardi di euro.
 
Il finanziamento verrebbe  trasferito alle Regioni che decideranno come  applicare norme e incentivi. Il canovaccio rappresenta purtroppo  una profezia auto-avverantesi “deja vu” in quanto la mancanza di una riforma complessiva  e l’inconsistenza della cifra (circa 11 milioni per regione)   non può che esitare in bilanci per nulla edificanti: esperienze locali  imbarazzanti di diagnostica generalista; informatizzazione incompleta delle aggregazioni dove infermiere e segretarie non vengono rifornite di strumentazione e programmi; edilizia  sanitaria tipo “Case della Salute”  che creano gravi  differenziazioni/disuguaglianze  professionali e assistenziali sconcertanti;  paletti e limitazioni  di accesso a fondi con criteri detti “meritocratici” che alla fine   favoriscono  i soliti auto referenziati  pochi noti;  semplificazione  grossolane atte ad offrire opportunità di business  a qualche organizzazione cooperativistica  non priva di conflitti di interessi.

La  Medicina di Base di questi anni ha vissuto numerosi episodi sconfortanti collegati ad iniziative incentivanti che hanno mortificato dedizione e meritorietà. Se si frequenta  una sala d’aspetto  di un mmg ci si  rende conto  di come sia enorme l’afflusso di assistiti, la maggior parte anziani, con poli-patologie croniche e  problematiche socio-sanitarie sempre più complesse,  che considerano  il medico di famiglia uno degli ultimi   servizi  di welfare sanitario gratuito e di libero accesso. 

I dati  dimostrano una attività professionale oltre  al limite delle possibilità. In media  possono essere servite circa 35 persone al giorno per medico:   se  il professionista  opera in una medicina di gruppo, es.: composta da 5 medici,    gli assistiti che accedono alla consultazione  diventano  in totale 175 al giorno, 875 la settimana e 3.500 in un mese ( 42.000 all’anno!). 

Ha  comunque ragioni da vendere  il Prof. Cavicchi quando sostiene  che una vera riforma, anche nella diagnostica generalista,  deve prevedere alla base il concetto dell’integrazione/cooperazione multiprofessionale ma anche multidisciplinare e multisettoriale, unica modalità operativa che permette di affrontare  seriamente  le necessità  assistenziali territoriali.

Con organizzazione in team di  mmg di AP e di CA, specialisti territoriali ed ospedalieri,  servizi, infermieri, assistenti sociali, società civile e volontariato, imprese generative … il processo diagnostico sarà veramente valido e “refertato”, produrrà appropriatezza prescrittiva e  assistenziale, risparmio, riduzione dei ricoveri impropri e formazione/apprendimento radicato.  

Ogni attore farà  la propria parte senza inutili sovrapposizioni ed invasioni di campo. Più volte  sono state indicate le road     map   da percorrere per affrontare  in modo più strutturale ( paradigmi post-moderni e nuovi modelli di welfare con caratteristiche distintive a favore delle comunità) le note  criticità   diventate   emergenze  che si sommano quotidianamente ad  ulteriori emergenze.

Sembrano però  insormontabili  le gravi impreparazioni istituzionali  nell’ interpretare le vertiginose  modifiche sociali e sanitarie in atto. Il Golem della medicina   “amministrata” è un   “iper-oggetto” che  condiziona  in modo unilaterale e stucchevole   una gran  parte  delle  scelte  che sono  sempre  più  scollegate (es.: conferenze socio sanitarie territoriali) dal bene comune e dalla complessità delle collettività. La contrazione spazio-temporale e la società in forte  modificazione  oltrepassa in velocità le istituzioni   e  genera  “sua sponte”  sperimentazioni  autonome ed indipendenti dalle incertezze  regressive  delle istituzioni  pubbliche :  in alcune città come Milano, Brescia e  nella  stessa Bologna  sono  già nate forme di servizi di medicina generale o di base privatizzati !   

Woncaè l'organizzazione internazionale dei medici di famiglia  e ha titolo per definire  cosa sia e cosa debba essere la  medicina di base ( caratteristiche, competenze costitutive, aree di attività ed elementi fondanti). La medicina basata sull’esperienza, peculiarità del mmg,  e sulle evidenze utilizza ovviamente la   tecnologia ma anche storici metodi per formulare diagnosi e  suggerire cure. 

Queste modalità situazionali  diventano fondamentali  per favorire una copertura universale, per affrontare i rischi per la salute e per  rafforzare i SSN  soprattutto se si opera in team  (G 20, Okayama, 2019) in quanto l’attività territoriale dei mmg è sempre più complessa.

E’ per questo che  non servono  approcci dilettantistici ma modelli (investimenti) veramente in grado di  disegnare un riordino delle cure primarie (team)   capace di sostituire vantaggiosamente  il defunto welfare state.

Altri disegni pregressi annunciati come rivoluzionari per  l’intera   assistenza  primaria  hanno  dato luogo a fallimenti professionali e assistenziali.  In alcune regioni definite “esempi di eccellenza”  la medicina  generale di base è praticamente evaporata. 

Maldestre e continue  imitazioni (welfare aziendali)   dell’originale (welfare di comunità) alla fine  portano   disuguaglianze, inappropriatezze  ed    incrementato della percezione di assenza del  SSN e  di inutilità delle istituzioni sanitarie  regionali e locali.   

Le strumentazioni tecnologicamente  avanzate possono certamente permettere anche ai mmg  di porre ipotesi  diagnostiche  (a volta generati  anche automaticamente da sistemi esperti) e di formulare  “pareri di primo livello” ma  non referti specialistici! 

Sarebbe oltremodo opportuno  che tutto ciò venga  regolato,  secondo il principio del processo decisionale  completamente affidato ai mmg,  all’interno delle  aggregazione (es.: AFT/NCP-UCCP ) in  “favore dei colleghi” che richiedono questo tipo di aiuto in  spirito di colleganza  e reciprocazione garantendo così  efficacia assistenziale di prossimità ed eliminazione di   derive orientate alla creazione di ruoli/incarichi aziendali  remunerati  per i  soliti  pochi noti ben auto-referenziati.  

Occorre comunque   operare con molta prudenza considerati i dati relativi al carico di lavoro dei mmg e   il pericolo  che ulteriori  incombenze riducano  il tempo  da dedicare  ad attività  olistiche e generalistiche  (wonca)  creando così   paradossalmente  liste d’attesa …  in medicina  generale !

Bruno Agnetti
CSPS (Centro Studi Programmazione Sanitaria)
FISMU (Federazione Italiana Sindacale dei Medici Uniti )
Regione Emilia-Romagna

10 novembre 2019
© Riproduzione riservata


welfare di comunità

Welfare di comunità e riordino delle cure primarie

Articolo a cura di Bruno Agnetti

Pubblicato su Quotidiano Sanità il 20 maggio 2019

welfare di comunità

20 MAG - Gentile Direttore,
il dibattito sulle modifiche dei  paradigmi storici della professione coinvolge fatalmente anche i colleghi che   si   interessano    di  ri-organizzazione della medicina generale territoriale. Negli anni sono   state  pubblicate  numerose    ipotesi/proposte  di  “riordino”  dell’attività medica  di  base  anche “pronto uso”  finalizzate  soprattutto   a  ricomporre il distacco  esistente   tra   le richieste di benessere  delle persone e il sistema  sanitario di offerta quanto mai  superato. Il tempo, che pare essere galantuomo,  ha   dimostrato (Balduzzi 2012; Patto della Salute 2014) che fino ad ora non è emerso nessun ragno dal buco dei ragionamenti  della retorica ufficiale (la struttura dell’ACN è ancora quella del 2005 !). 
 
Questo è comunque il campo  dove ci si trova a zappare: continuiamo  quindi  con ostinazione a perfezionare  di volta in volta  il “nostro” progetto  di  innovazione  assistenziale  territoriale  pur visionario.

E’ stato  ampiamente argomentato su come la medicina nel suo complesso sia una disciplina composita in continua evoluzioni.  
Secondo il paradigma bio-psico-sociale la qualità della vita insieme alla personalizzazione delle cure (gestione della complessità)   sono  diventati i parametri più importanti  per determinare una validità  assistenziale e la medicina generale, ancora oggi,  svolge, pur a fatica, un ruolo  fondamentale   nel gestire questi criteri  nell’ambito  della  domanda di salute   e dell’offerta di sanità. 

Per permettere al  mmg  di  ritornare  ad essere il principale attore della salute pubblica territoriale  occorre ri-ordinare l’assistenza primaria con una riforma strutturale e una completa revisione dell’ ACN, secondo i dettami dei principi Wonca e del paradigma del Welfare di Comunità .

Il  “welfare di impresa”  consente ai lavoratori di una  azienda  di beneficiare di  una assistenza sanitaria (parziale e a volte contraddittoria)  e sociale  che non ha il carattere  dell’universalità ma è limitata ai dipendenti  di quel brand con conseguenti vantaggi nella crescita, nell’efficienza e nella produttività per l’azienda. 

Il “welfare state”, termine ancora valido teoricamente, aveva inizialmente la caratteristica dell’universalità e assicurava gratuitamente a tutti i  suoi cittadini  cure mediche, scuola e assistenza sociale ma, alla fine, ha mostrato il suo limite causato dalla dipendenza finanziaria. Il welfare state pur essendo un sistema creato per garantire  una equità sociale in fede di una crescita di capitali  considerati in espansione continua  è  diventato invece  inesorabilmente sempre più povero a causa di una crisi della crescita monetaria  associata ad un incremento “esponenziale”  delle spese sociali e sanitarie e ad un aumento solo  “proporzionale” della ricchezza finanziaria (attualmente stagnante e recessiva).  

Questo divario influisce direttamente sul “valore” dell’equità sociale e può causare conflitti  ed insicurezza diffusa. Un sistema ideato per i poveri non riesce più a rispondere ai poveri.  

Il “welfare di comunità”  può arginare gli squilibri del welfare state e quelli del welfare aziendale.  Il paradigma  del welfare di comunità si basa  soprattutto sull’economia reale ed è in grado di assicurare pace sociale  e aumento  del   senso di sicurezza.   Prevede un coinvolgimento dei vari stakeholder  (portatori di interesse) di una comunità che cooperano ed intervengono direttamente e responsabilmente nel “processo decisionale”  per la progettazione di servizi  in favore di quella comunità.     

La cooperazione o “sussidiarietà” caratteristica dell’operatività del welfare di comunità  è di tipo “circolare”  ed è   finalizzata a migliorare la qualità della vita ( bene comune) dei cittadini di un determinato territorio.  Le istituzione pubbliche   non intervengono  direttamente nel sistema e nel processo  decisionale  ma   operano  affinché  i vari portatori di interesse di un territorio  possano organizzarsi e caratterizzarsi per l’appartenenza. Nel welfare di comunità il ruolo delle  istituzioni diventa esclusivamente di garanzia, tutela e  vigilanza sui valori messi in campo  e sulle finalità dichiarate. 

In una raffigurazione   che comprenda un ipotetico triangolo toccato ai suoi vertici da un cerchio  che possa rappresentare la sussidiarietà circolare dovremmo immaginare  un vertice  occupato dalle istituzioni, un vertice  rappresentato dalla società civile e l’ultimo  vertice  presidiato dalle imprese generative in grado di procurare i finanziamenti necessari ma anche concretezza.  In questo disegno organizzativo le cure primarie  occupano  il ruolo  di leadership  dell’intero sistema in grado di  gestire completamente, a livello territoriale,   il “governo clinico”.

Secondo alcuni autori  riuscire oggi a  progettare una innovazione organizzativa  dell’assistenza  primaria territoriale efficace potrebbe avere   la stessa importanza dell’invenzione di un farmaco  che sia in grado di curare l’epatite o il cancro oppure potrebbe essere un evento paragonabile allo sbarco sulla luna.

Tutta la convenzione per la medicina generale  va ripensata  come “patto per un welfare di comunità” uscendo  dall’ambiguità rappresentata  dall’organizzazione in  distretti  che continuano a proporre   di fatto una logica ospedaliera   applicata  al territorio e alla medicina generale quando bisogni  espressi e non espressi sono fondamentalmente diversi.   

Sono necessari anche luoghi  dove medici e operatori possano  ritrovare,  grazie al nuovo paradigma/modello,  le  radici del  loro mestiere  (etica, cultura, formazione, deontologia, integrazione ecc.)  e  dove gli assistiti  possano diventare protagonisti con i professionisti dei percorsi    preventivi, di educazione sanitaria, di cura  e riabilitazione. In queste strutture la tecnologia e l’antropologia possono marciare di pari passo per ritrovare il vero   senso  della clinica e dell’assistenza.

Il senso dei percorsi assistenziali  è dato soprattutto dai “valori”. Oggi gli aspetti etici e deontologici,  professionali e sociali   non  sono più barattabili  con  ambigui progetti economicistici  che, come insegna quel galantuomo del tempo, non hanno  poi negli anni  risolto un granché. Se si opera per produrre valore  si potrà pensare anche  ad una crescita professionale, sociale ed economica in caso contrario si affonda o meglio  affondano coloro  che non hanno  risorse economiche proprie  ma questo irrimediabilmente innesca insicurezza e  conflitto sociale.

Occorre  però  che tutti gli attori salgano  convintamente  sulla  barca  sicura  dei “valori”così da trasformare un mare periglioso (globalizzazione incontrollata)  in opportunità, sicurezza, convivenza civile e pace sociale (valorizzazione della democrazia?).

Bruno Agnetti
CSPS (Centro Studi Programmazione Sanitaria)
FISMU (Federazione Italiana Sindacale dei Medici Uniti )
Regione Emilia-Romagna

20 maggio 2019
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Welfare di comunità

Le cure primarie, il loro riordino e la deontologia del 3° millennio

Articolo a cura di Bruno Agnetti

Pubblicato su Quotidiano Sanità il 20 ottobre 2018

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20 OTT - Gentile direttore,
il carteggio generato dagli articoli del Prof. Ivan Cavicchi ha coinvolto a fondo  coloro che si occupano di organizzazione sanitaria. Il Professore e collega perdonerà se non verrà continuamente citato in questo  semplice elaborato  che vorrebbe argomentare, in particolare,  di cure primarie  e di assistenza territoriale.
 
Lo stesso dicasi per il Prof. Stefano Zamagni.  La medicina generale, a 40 anni dall’istituzione  del SSN, richiede  una  riforma generale. Oggi alcuni mmg     mostrano  disagio professionale che si manifesta attraverso la  sfiducia  verso  ogni azione o ideazione  di filosofia politica  sanitaria. Quelli vicino alla pensione sono portati  ad un disinteresse quasi accidioso.
 
Le nuove generazioni desiderano invece   fortemente  entrare  in un  “sistema lavorativo” convinti    di  approdare all’interno di una  professione  che svolga  anche il ruolo di   classe dirigente  di questo paese.

Nella realtà potrebbero ritrovarsi  improvvisamente inseriti in una organizzazione agonizzante che in breve potrebbe arrecare delusione.  I cultori della materia  hanno formulato  numerosi progetti  al fine di dare vita a  un nuovo patto-contratto tra i medici professionisti della sanità territoriale, i cittadini   e il Servizio Sanitario Nazionale basandosi  su una deontologia contestualizzata  e  una organizzazione del lavoro dove “ruoli e funzioni” potessero avere  più importanza in favore del bene comune.

La mancata attenzione a questi suggerimenti  di rinnovamento ha invece legittimato,   nel dibattito generale, le narrazioni  relative all’esternalizzazioni   e   alle  privatizzazioni,  considerate   addirittura modelli da imitare (Gruppi di Cure Palliative,  CreG,  Provider, iniziative  di CA e di ospedalizzazioni domiciliari private  ed altre proposte  organizzative  territoriali mutuate da esperienze   nate  oltre oceano  in regimi  assicurativi, strutturalmente diversi dal SSN italiano  e  protetti da brevetto).

A fronte di queste riflessioni vorremmo mettere a conoscenza dei suoi lettori alcune nostre riflessioni che le aghiamo alla presente.

Bruno AgnettiAlessandro Chiari

Centro Studi Programmazione Sanitaria (CSPS) - Regione Emilia-Romagna

20 ottobre 2018
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Cure primarie

Quale futuro per le cure primarie? (terza parte e ultima parte)

Articolo a cura di Bruno Agnetti

Pubblicato su Quotidiano Sanità il 20 aprile 2018

Cure primarie

Le Regioni potrebbero
 condividere con i professionisti  azioni   innovative
 anche sperimentali  (in particolare le  Regioni che hanno
firmato il patto per le autonomie). Ecco quali iniziative si potrebbero avviare
come esempio di possibili  moderni 
patti-contratti

20 APR - Le cure primarie territoriali oggi, in Italia,  sono statiche, paludose paralizzate da processi decisionali  in capo a Conferenze Territoriali fortemente autoreferenziali.
 
Altrove obiettivi specifici hanno prodotto discontinuità, cambiamenti ed investimenti, nuovi strumenti organizzativi, risorse non marginali finalizzate all’attività in team multi professionali, multidisciplinari e multisettoriali  connessi con strumenti informatici ma organizzati in modo da prevedere modalità di contatto diretto essenziali per una reale gestione coerente e condivisa dell’assistenza.
 
Da questo punto di vista  è necessario prevedere all’interno del tempo/lavoro dei medici e degli operatori sanitari una quota dedicata all’accesso  e alla condivisione  della  complessità dei dati disponibili  e al confronto diretto in team.
 
Il cambio generazionale prossimamente dirompente, volendo, potrebbe  diventare un ottima  occasione per il rilancio  spontaneo a costo zero del SSN. La competenza professionale  delle nuove generazioni  di medici può garantire una  moderna  qualificazione dell’assistenza in grado di far fronte alle sfide imposte dall’epidemia  della cronicità sia per le  innegabili abilità cliniche  ma anche   per  una corretta   visione  olistica-antropologica  della salute umana.

La paradossale  ipotesi del task-shifting  ossia il trasferimento delle competenze del medico ad altre figure professionali sanitarie confligge rovinosamente con la  preparazione  professionale  delle nuove generazioni  di medici di  medicina  generale formati ai principi di una  disciplina che  praticano quotidianamente  e che conoscono  molto bene  nella  specificità dell’ approccio epidemiologico, clinico e relazionale  (Wonca Europe).

Quando si attiveranno  gli AAIIRR  (Accordi  Integrativi Regionali) e per gli AAIILL (Accordi Integrativi Locali) le istituzioni che nel passato non hanno preso  in considerazione  le criticità   che attualmente  caratterizzano le cure primarie,  riusciranno a  fare un salto di qualità,  dimostrare una discontinuità, prospettare un prodotto di rottura?  C’è ancora tempo per agire su alcuni ambiti in attesa di una adeguata riforma.

A questo scopo le Regioni potrebbero  condividere con i professionisti  azioni   innovative  anche sperimentali  (in particolare le  Regioni che hanno firmato il patto per le autonomie)  ed è possibile, in questa sede,  elencare   solo alcune iniziative come  parziale esempio di possibili  moderni  patti-contratti:
- La legge Balduzzi 2012  rimane  il riferimento più recente in merito all’organizzazione territoriale della medicina generale

- Abolire  il carico burocratico   relativo alle attività domiciliari ADI/Cronicità in congruenza con un governo clinico completamente in carico al territorio e ai professionisti  che operano in team ( UCCP/ Case della Salute/AFT)   

- Valorizzare il ruolo e la funzione  dei mmg   

- Le strutture logistiche fondamentali in grado di realizzare un sinergismo di risorse e di erogazioni complesse  sono le UCCP/Case della salute. L’integrazione in queste strutture dei professionisti mmg  deve prevedere un progetto organizzativo innovativo prodotto dagli stessi  professionisti. L’appartenenza ad una UCCP/Casa della Salute non è obbligatoria.  L’UCCP è parte fondamentale del distretto, è una declinazione aziendale  delle  strutture  organizzative-operative  e richiede, come per i distretti,  norme legislative nazionali  e costi standard

- Le UCCP/Case della Salute in gado di erogare  prestazioni complesse, con la presenza di strutture  intermedie attive  H24 e di Continuità Assistenziale  ( definite  Grandi) rappresentano le vere e   reali alternative   ai ricoveri inadeguati e assolvono  gli impegni relativi ai programmi  nazionali della cronicità e della  prevenzione; al  contrasto  degli accessi  impropri al pronto soccorso, al governo delle liste d’attesa e all’appropriatezza   

- Una struttura  logistica per divenire effettivamente  punto di riferimento di una comunità di assistiti della medicina generale territoriale non deve superare un bacino di 30.000 abitanti

- Le AFT sono per definizione funzionali e non possono erogare in modo strutturato prestazioni complesse, restano aree territoriali-geografiche organizzative e funzionali della medicina generale. I professionisti mmg  delle AFT,  eventualmente non inseriti per scelta nelle UCCP/Case della Salute,   possono  essere coinvolti in  progetti  integrati ( UCCP/Casa della Salute/AFT) per erogazioni complesse.

- All’interno della organizzazione territoriale della medicina generale non si devono creare differenziazioni professionali o assistenziali  tenendo conto che la soddisfazioni dei bisogni sanitari collegabili alle funzioni della medicina generale   richiedono  sempre ambiti territoriali  contenuti mai superiori ai 30.000 abitanti (  corrispondenti a circa 20 mmg  massimalisti).   Per non creare  differenziazioni professionali e  assistenziali ogni AFT dovrebbe avere una sua UCCP di riferimento.

- I fattori di produzione dell’assistenza non devono essere confusi con i fattori di produzione del reddito o con fattori per lo svolgimento ( o acquisto)  di attività  diagnostiche

- Le società di servizio  o le cooperative  sociali    possono intervenire  a sostegno delle aggregazioni  ( UCCP/Case della Salute/AFT)   per quanto riguarda i fattori di produzione dell’assistenza

- I rappresentanti dei professionisti sono referenti eletti dagli stessi mmg.  Il termine coordinatore  non appartiene all’ambito  della medicina generale territoriale. I referenti  hanno funzioni di servizio e sono unici per  le aggregazioni complesse e per quelle funzionali dello stesso territorio  al fine di favorire l’integrazione tra i mmg dell’UCCP e dell’AFT . I mmg  che svolgono attività di consulenza per le aziende non sono rappresentanti dei mmg ma  fiduciari aziendali. Il mmg fiduciario aziendale che  riveste  cariche sindacali può incorrere in  conflitto di interessi.

- L’inserimento delle nuove generazioni nella medicina generale convenzionata   avviene per graduatoria  regionale. E’ possibile  ipotizzare diverse vie di accesso alla professione   convenzionata rifacendosi sempre alla graduatoria regionale in particolare per le strutture aggregate e in relazione  al massimale  (zone carenti anticipate attivate in tempo reale con sistemi informatici  da mmg ultra sessantacinquenni)

- I debiti formativi possono essere soddisfatti da attività autonome documentate ( attività di team che affrontano temi di appropriatezza, personalizzazione; incontri di briefing;  attività di tutor, attività di referente; partecipazione a tavoli professionali ed organizzativi locali, regionali e nazionali;  attività di coordinamento del volontariato, docenza di vari ordini e gradi, rappresentanza o ruoli istituzionale …)

- Occorre distinguere tra  l’assistenza primaria erogata da una équipe e  il lavoro  in team e/o in squadra. La caratteristica distintiva specifica e qualificante  dell’operabilità della mmg inserita all’interno di una struttura  in grado di erogare prestazioni complesse dovrebbe essere  quella del lavoro in team e/o di squadra e non in équipe. Il lavoro in équipe  si riferisce ad  enti o professionalità diverse  che operano insieme ( in modo coordinato e gerarchico) per affrontare  e risolvere un problema non risolvibile  dai singoli componenti o dalle loro funzioni aziendali di partenza (es.: équipe chirurgica).

Il lavoro in team e/o in squadra   è orientato ad un progetto e risponde nel suo complesso ad un  problema. E’ flessibile e i componenti  cambiano  in relazione alla domanda.  Questo tipo di approccio  rappresenta  una specificità assistenziale  che viene percepita dagli assistiti come personalizzazione della cura:  la collaborazione interna al team tra le diverse professionalità  è in grado di migliorare  i sistemi operativi e le dinamiche collaborative interdisciplinari che possono gestire i cambiamenti, gli apprendimenti, il problem solving e sostenere impegno e motivazione. Il coordinamento non è gerarchico ma  diluito e dettato dalla definizione di norme comuni di servizio ( tempo delle risposte, efficienza, precisione, dedizione , passione …).

ll team multiprofessionale, multidisciplinare e multisettoriale (M&M&M)  risponde alle esigenze della programmazione  assistenziale in quanto attiva il processo della presa in carico degli assistiti occasionali/di opportunità  ma soprattutto  degli assistiti complessi e fragili attivando l’integrazione con  la specialistica, l’infermieristica;   l’integrazione H-T e socio sanitaria,  il coinvolgimento del farmacista/statistico, la collaborazione  con il volontariato,  il terzo settore  e con le nuove professionalità sanitarie. Il team si avvale di incontri estemporanei di  briefing ( incontri brevi, informali, di solito mattutini normalmente  in uso  nelle imprese  che generano prodotti di successo)

- Attività di team e di briefing, di educazione sanitaria,  di testimonianza pedagogica verso i corretti stili di vita  sono valorizzabili

Bruno Agnetti
Centro Studi Programmazione Sanitaria ( CSPS)
Sindacato dei Medici Italiani (SMI)
Regione Emilia Romagna 

(Fine seconda parte, leggi la prima parte e la seconda parte dell’articolo)

20 aprile 2018
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Cure primarie

Quale futuro per le cure primarie? (2ª parte)

Articolo a cura di Bruno Agnetti

Pubblicato su Quotidiano Sanità il 18 aprile 2018

Cure primarie

L’attività operativa
del medico di famiglia è rimasta sostanzialmente quella antecedente al 1978
(convenzione, libera professione formale di fatto parasubordinato, rapporto
economico a quota capitaria, organizzazione del proprio ambulatorio) e quelli
che vengono pubblicizzati come cambiamenti rappresentano nella realtà
incrementi progressivi impositivi di obblighi contrattuali spesso di natura
burocratica che hanno in gran parte “impiegatizzato” il lavoro del medico

18 APR - Nonostante il diffuso utilizzo del termine “Clinical Governance” non è sempre agevole comprendere in senso univoco il significato del termine inglese. Anche gli “addetti ai lavori ” divergono in merito all’ esatta interpretazione. Per “Clinical Governance” si intende che... il “governo” (nel senso dell’Amministrazione o dell’Autorità Istituzionale, o dei Capi o dei Governanti, o delle Dirigenze Aziendali) riconosce l’autonomia professionale e il ruolo di dirigenza dei professionisti (e questo vale per tutti i professionisti che operano nell’azienda, qualunque sia la loro disciplina) nella gestione dei servizi, in cambio di una piena assunzione di responsabilità nell’uso delle risorse e nel miglioramento della qualità clinica.
 
Il governo clinico si basa su alcuni principi (valutazione e miglioramento continuo della qualità, autonomia professionale, responsabilità distribuita, rendicontazione e trasparenza, clima organizzativo favorevole, sorveglianza delle condizioni di rischio, monitoraggio delle performance assistenziali, appropriatezza) e su molti strumenti. Esistono comunque nette differenze tra le definizioni istituzionali di governo clinico ( clinical governance) con quello che la letteratura di settore ritiene debba essere considerato un governo clinico affidato effettivamente ai professionisti dell’assistenza territoriale e alle loro integrazioni in team multiprofessionali, multidisciplinari, multisettoriali.

I principi e gli strumenti di un governo clinico affidato effettivamente ai professionisti si discostano dal concetto di clinical governance aziendale in quanto i medici e i professionisti sanitari del territorio sono orientati ad una applicazione delle conoscenze della scienza all’interno di una concezione olistica di salute e di una visione dell’uomo complessa interdipendente secondo un paradigma bio-psico-sociale.

Con l’avvento della cultura manageriale in sanità (legge 502/1992) le logiche aziendali sono state assoggettate a modelli gerarchici monocratici (ampiamente superati da anni nelle imprese private di successo) e hanno ricondotto le categorie aziendali all’interno di una concezione squisitamente giuridica dell’amministrazione con governi (clinici) esercitati da organi apicali nominati dal soggetto politico che non hanno permesso una reale dialettica di rappresentanza degli interessi procurando di fatto una subordinazione della clinica alla gestione.

Le riforme sanitarie attuate dal 1978 ad oggi (833/1978; 502/1992; 229/1999 e la Legge Balduzzi) non sono mai riuscite a creare un prodotto nuovo e di qualità ma sono rimaste inglobate in primis all’interno in un concetto collegato agli interessi e al primato dell’agire amministrativo per poi applicare ai professionisti impegnati in trincea un pensiero sempre un po’ sospettoso e superato di tipo natural-scientifico riduzionista che, inserito nella cultura burocratica-aristocratica, ha mantenuto un modello sostanzialmente ospedalocentrico, specialistico, farmacologico completamente disconnesso dal sistema sociale.

Il salto di qualità ed il prodotto di rottura esige il recupero culturale di una concezione antropologica globale dell’uomo sano e malato contestualizzato nel suo mondo che permette di coniugare il principio del curare, derivante dalla medicina scientifica, con quello del prendersi cura olistico-antropologico-personalizzato.

Prendersi cura significa aiutare l’uomo ammalato ad un empowerment fortemente sostenuto dai sanitari, ove possibile, e incuriosire l’uomo sano ai vari apprendimenti finalizzati al mantenimento dello stato di salute. Il ruolo educativo del medico che opera in un team paritario con altri professionisti della salute acquisisce un ruolo formativo che consente al cittadino di trasformarsi da assistito in soggetto attivo per la gestione della propria salute così che, la condivisione della responsabilità, consente di prendere decisioni all’interno della comunità di appartenenza anche critiche in grado di contrastare effettivamente e produttivamente il tecnicismo estremo, il consumismo sanitario, l’ipermedicalizzazione e la mancanza diffusa del buon senso.

Per questo motivo si avverte in modo pressante la necessità di luoghi dove i professionisti della assistenza territoriale possano ritrovare le radici del loro mestiere (etica, cultura, formazione, deontologia, integrazione ecc.) e al tempo stesso gli assistiti possano diventare protagonisti, con i loro professionisti, dei percorsi preventivi, di educazione sanitaria, di cura, riabilitazione o di recupero delle funzioni residue. Non si tratta di “recinti” o di “ospedaletti” ma di reali strutture (UCCP/Case della Salute) in grado di aggregare per sinergia progetti preventivamente condivisi tra operatori e dove tecnologia e antropologia possano marciare di pari passo per ritrovare il vero senso della clinica e dell’assistenza.

La riforma ter prevede, tra le altre cose, l’aggiornamento obbligatorio (ECM) ma anche in questo caso è necessario un profondo rinnovamento che investa non solo i contenuti ma anche le metodologie che non possono esimersi da una analisi relativa al come si acquisiscono, interpretano e assimilano le informazioni. I professionisti dell’assistenza che operano in team devono poter determinare i propri obiettivi generali e tra questi anche quelli orientati all’ apprendimento. I bisogni informativi non sono uguali per tutti così che deve essere previsto un piano di apprendimento professionale personalizzato che deve essere strutturato in modo autonomo o in team per poter effettivamente produrre cambiamenti positivi nella attività culturale e assistenziale quotidiana.

Oggi la maggior parte delle funzioni assistenziali sono state interamente trasferite al territorio senza che vi sia stata una corrispondenza di investimenti adeguati. A fronte dei profondi mutamenti sociali e sanitari il riordino delle cure primarie è stato semplicemente un fallimento a causa della assenza di interlocutori così che i professionisti della salute non hanno avuto la possibilità di potersi sintonizzare col ritmo dei cambiamenti. Dovrebbe invece essere valorizzata la perizia nella capacità di interpretare la realtà e di immaginare il cambiamento magari partecipando alla sua realizzazione per produrre sevizi che alimentino il bene comune (cultura del progetto, Ezio Manzini, Politiche del quotidiano, Edizioni di Comunità, 2018). Le interminabili latenze che si creano tra una ipotesi progettuale e la sua realizzazione fanno si che eventuali progetti significativi vengano realizzati quando questi sono già ampiamente superati.

L’attività operativa del medico di famiglia è rimasta sostanzialmente quella antecedente al 1978 (convenzione, libera professione formale di fatto parasubordinato, rapporto economico a quota capitaria, organizzazione del proprio ambulatorio) e quelli che vengono pubblicizzati come cambiamenti rappresentano nella realtà incrementi progressivi impositivi di obblighi contrattuali spesso di natura burocratica che hanno in gran parte “impiegatizzato” il lavoro del medico (es.: la compilazione del modulo on line INAIL nella sua laboriosità e ridondanza, dove la componente medico professionale risulta essere residuale è l’emblema di una attività che prima di essere medica va, nella pratica, a sostituire l’attività impiegatizia dei dipendenti INAIL).   

Bruno Agnetti
Centro Studi Programmazione Sanitaria ( CSPS)
Sindacato dei Medici Italiani (SMI)
Regione Emilia Romagna 

(Fine seconda parte, leggi la prima parte dell'articolo)

18 aprile 2018
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Cure primarie

Quale futuro per le cure primarie? (1ª parte)

Articolo a cura di Bruno Agnetti

Pubblicato su Quotidiano Sanità il 17 aprile 2018

Cure primarie

Una volta che l’Acn sarà definitivamente siglato riprenderanno le trattative decentrate che, fatalmente, trascineranno tutte le contraddizioni derivanti dalla mancanza di un vero disegno di riordino delle cure primarie di tipo culturale prima ancora che tecnico-amministrativo. In mancanza di una rielaborazione intellettuale strutturata il sistema tenderà inevitabilmente a conservare lo status quo attraverso modalità e regolamenti tipici della burocrazia lineare, protocollare, amministrata, economicistica.

17 APR - La firma dell’Ipotesi di ACN per la medicina generale avvenuta il 29 marzo 2018 alla Sisac ( Struttura interregionale sanitari convenzionati) ha fatto seguito al così detto Verbale di Preintesa che a sua volta è stato preceduto, nel tempo, da numerose versioni di Atti di Indirizzo. Il 2018 è anche l’ anniversario di quella Riforma Sanitaria che istituì, nel nostro paese, il Ssn 40 anni fa ( legge 833 del 23 dicembre 1978). Non è banale ricordare il 1978 perché, come ha scritto Ilvo Diamanti, le ricorrenze possono servirci per tornare indietro con gli occhi e con la mente oppure, al contrario, per proiettarci in avanti.

Questi suoi primi 40 anni il Ssn li dimostra tutti.

In particolare le rughe sono evidenti nell’organizzazione della medicina generale e dell’assistenza territoriale. Le riforme che si sono succedute negli anni ( 833/1978, 502/1992 e 229/1999 senza dimenticare la Legge Balduzzi del 2012 ) non sono riuscite a incidere in modo significativo sul riordino delle cure primarie tanto che si è costantemente tentato, in modo improvvido, di mettere in atto ulteriori riforme, improbabili ed inattuabili, attraverso gli ACN che per definizione dovrebbero solo regolare i rapporti di lavoro dei professionisti a fronte di una norma sovra ordinata.

Il pallido tentativo proposto nel 2012 dalla legge Balduzzi è ancora li che circola all’interno del suo affastellato Art. 1 come un pezzo di pane raffermo dimenticato nella madia tanto che nemmeno il Patto della Salute del 2014 è riuscito a ravvivarlo. Forse può essere comunque necessario evidenziare che la legge Balduzzi, magnificata a suo tempo da alcuni odierni detrattori, resta una legge che non è stata cancellata o sostituita. L’eventuale mancata osservanza di una certa norma non produce, nell’ordinamento italiano, alcun effetto abrogativo su leggi pubblicate in Gazzetta Ufficiale tanto che i suoi principi restano tutt’ora inseriti in quello che verosimilmente diventerà, entro il 2018, l’ACN.

A partire dall’ACN del 2005 a tutt’oggi gli Accordi continuano ad essere in gran parte sovrapponibili anche se nel frattempo i cambiamenti sociali sono stati vorticosi, fortemente condizionati da una contrazione spazio-temporale globale e da un pensiero unico e debole che ha acuito il conflitto, sempre più insanabile, tra scienza medica collegata agli aspetti operativi /organizzativi ( generati in modo autonomo e spontaneo dai professionisti della sanità grazie alla circolazione dei saperi e degli apprendimenti relativi alle buone pratiche operative) e gestione istituzionale della sanità soprattutto territoriale.

Una volta che l’ACN sarà definitivamente siglato riprenderanno le trattative decentrate che, fatalmente, trascineranno tutte le contraddizioni derivanti dalla mancanza di un vero disegno di riordino delle cure primarie di tipo culturale prima ancora che tecnico-amministrativo. In mancanza di una rielaborazione intellettuale strutturata il sistema tenderà inevitabilmente a conservare lo status quo attraverso modalità e regolamenti tipici della burocrazia lineare, protocollare, amministrata, economicistica basata su relazioni verticali e gerarchie piramidali che, come insegna l’esperienza, spesso sfociano nella sotto cultura dell’ appartenenza e dell’autoreferenzialità.

Tuttavia la congiuntura attuale di cui tanto si parla (“non ci sono i soldi”) non è completamente credibile e non ha motivazioni solo finanziarie. Forse è molto più pervasiva la crisi di fiducia. Nell’immaginario collettivo e in quello del consenso questo disagio coinvolge la così detta classe dirigente del paese considerata non in grado di dare risposte a temi etici di equità e di bene comune a fronte di una progressione inarrestabile della globalizzazione che, per certi aspetti, avrebbe anche potuto produrre opportunità se vi fosse stata una ingegnosa ri-organizzazione della sanità territoriale.

Le istituzioni storicamente preposte al welfare (es.: Pubblica Amministrazione) da sole non riescono più a fare fronte ai bisogni e alle complessità assistenziali attuali così che appare sempre più indispensabile il coinvolgimento delle varie componenti della società civile al fine di rendere sostenibile una assistenza territoriale di qualità. I fautori di questa ipotesi di ri-organizzazione di un Ssn pensano che alla Pubblica Amministrazione debba essere affidata la salvaguardia di valori sociali considerati fondamentali (es.: universalismo, equità, trasmissibilità, integrazione…) mentre la gestione del governo clinico dovrebbe essere consegnata, nel suo complesso, ai professionisti del territorio e alle organizzazioni della società civile che collaborano con loro. Le indispensabili risorse potrebbero derivare da una partnership tra pubblica amministrazione ed economia reale (imprese generative) che interagiscono e co-operano con gli attori, le organizzazioni e le professioni impegnate nell’ assistenza territoriale.

La prossimità periferica, posta al centro delle relazioni, diventa così un concreto strumento per ottimizzare le risorse, la qualità della vita ed il clima di rinnovata fiducia negli accordi e nei patti proprio perché vengono agite forme di scambio e collaborazione che portano a valorizzare la sinergia tra la diversità delle competenze che, oggi, rappresenta il presupposto per permettere alle nostre comunità di affrontare il futuro in modo sostenibile.

La contiguità interna favorisce inoltre azioni di educazione civica, testimonianza e consapevolezza che possono promuovere salute e benessere in modo diffuso e percepito (qualità tacita) e la personalizzazione della cura diventa il criterio principale per valutare una performance assistenziale di successo. In questo disegno i legami sociali, la condivisione delle responsabilità, l’alleanza tra clienti interni ed esterni non solo rendono possibili reali riallocazioni delle risorse ma permettono al mmg di ritrovare il ruolo di leadership nella collettività di riferimento in grado di orientare tutte le collaborazioni operative al fine di conseguire una conduzione responsabile e condivisa del governo clinico.

E’ possibile così realizzare ciò che vien definito un prodotto innovativo di rottura e di successo capace di superare l’attuale modello organizzativo territoriale in declino e non più adeguato al contesto. Un prodotto innovativo di successo implica una completa “gestione” autonoma del governo clinico territoriale con presa in carico dei bisogni dell’assistito (es.: cronicità) all’interno di un sistema integrato che sia abile nel gestire un processo decisionale in tutte le sue fasi tipiche che vanno dall’ideazione alla progettazione, dalla sperimentazione all’organizzazione per finire con la valutazione e la rendicontazione.

Una eventuale organizzazione moderna amalgama le conoscenze professionali, personalizza l’assistenza, gratifica la qualità percepita e tacita, valorizza l’aspetto economico e condivide le responsabilità senza sollecitare gerarchie piramidali. Le risorse aggiuntive provenienti dall’economia reale dimostrano sempre di più una forte disponibilità a collaborare in partnership con le istituzioni (“dall’indagine si conferma un offerta di capitali maggiore della domanda”; Startup sociali, la finanza chiama, Il Sole24Ore Domenicale del 15 Aprile 2018) per rendere concreto e sostenibile un disegno di riordino diretto non tanto al massimo ribasso dei costi ma al maggior rialzo della qualità e della trasparenza (reciprocazione).

Secondo la ricerca della Schcool of Management del Politecnico di Milano (2018) che ha considerato alcuni criteri per valutare la prontezza ad accogliere investimenti veri e propri ha evidenziato come la dimensione che ha ottenuto il risultato peggiore ha riguardato proprio le competenze organizzative inadatte ad una effettiva governance inclusiva delle qualità intellettuali e delle competenze professionali in grado di dare vita a “prodotti” attrattivi. (Fine prima parte)

Bruno Agnetti
Centro Studi Programmazione Sanitaria ( CSPS)
Sindacato dei Medici Italiani (SMI)
Regione Emilia Romagna 

17 aprile 2018
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