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Le potenzialità di un Mmg realmente libero

Articolo a cura di Bruno Agnetti

Pubblicato su Quotidiano Sanità - 09 Giugno 2020

09 GIU - Gentile Direttore,
sarebbe interessante studiare, tra i tanti dati illeggibili di questa pandemia Covid, l’operatività di quei mmg che sono riusciti a fare diagnosi o almeno ipotesi diagnostiche oggettivabili precocissime; a mantenere al domicilio i propri assistiti seguendoli con contatti ripetuti nella giornata portandoli così alla “guarigione”.

Poi, ma dopo, sono arrivate le circolari e le linee guida ufficiali, modificate di settimana in settimana, a complicare ulteriormente ciò che già era difficile. Finché è stato possibile si è assistito ad una piccola innovazione “autonoma” del lavoro medico creata cosi, su due piedi, dai mmg a partire dai primissimi momenti.

Non sono certo esperienze operative circoscritte che possono consolidare un riordino delle Cure Primarie ma in questo periodo molti mmg, silenziosamente, non solo hanno saltato il fosso ma hanno eseguito un balzo in lungo degno di un record mondiale.

Quando i mmg hanno l’occasione di agire in autonomia e riescono a governare il processo decisionale automaticamente creano valore aggiunto, indotto e ricchezza. Modificano necessariamente i paradigmi e i valori di riferimento (empatia, solidarietà, reciprocazione, meritorietà, comunità, welfare) e decretano un patto d’onore tra professionisti e assistiti a sostegno del nuovo sistema valoriale di quella comunità.

In questo caso i “pazienti esigenti” diventano co-operanti perché possono “dire la loro” e ritengono, insieme ai loro medici e a chi pratica quotidianamente l’assistenza territoriale, che la salute è un bene comune e che il rispetto e la considerazione reciproca vanno considerati “beni relazionali” al pari dei servizi assistenziali e di prevenzione.

I mmg hanno quindi sperimentato modalità e luoghi dove poter espletare una innovazione radicale e produrre beni impossibili da realizzare con normative calate dall’alto. La medicina di base (se non sarà condotta alla dipendenza come da normative tutt’ora vigenti) dovrà strutturarsi culturalmente come una impresa che oltre ad offrire professionalità possa garantire continuità nella produzione della qualità dei servizi, dell’efficienza e dell’innovazione basata sull’esperienza.

La Medicina basata sull’Evidenza è utilissima ma deve mescolarsi con la tradizione culturale della medicina altrimenti rischia lo stesso distacco autarchico dalla realtà tipica di alcune istituzioni ed esporsi a svarioni imbarazzanti.

Una società, una comunità che non fosse in grado ora (dopo l’esperienza pandemica, tutt’ora presente) di assicurare una riforma dell’attività lavorativa del medico dove i valori relazionali ritornino ad essere identitari dei territori diverrebbe inevitabilmente una società destinata ad un livello di benessere ancora più incerto di quello che abbiamo sperimentato e tutto ciò indipendentemente da protocolli, algoritmi, statistiche, normative e posti di lavoro che le istituzioni potrebbero riuscire ad assicurare.

Forse uno degli elementi sottesi alla dotta elaborazione inerente la riforma del lavoro medico auspica che l’era covid possa rappresentare l’occasione per poter abbandonare la filosofia del pensiero unico o dei tagli per finalizzato al risparmio aziendale e regionale.

E’ diventato improvvisamente evidente a tutti il motivo della chiusura dei presidi sanitari territoriali che a volte, dal punto di vista medico-assistenziale e sociale erano considerati veramente dei piccoli e preziosi gioielli per le comunità.

Finalmente è apparso chiaro che il nesso che c’è tra economia e salute è indissolubile e una impostazione gestionale orientata al risparmio o a tagli conduce a disastri di cui siamo diretti testimoni. Il momento può favorire una riprogettazione della vita sanitaria territoriale, dell’attività lavorativa ma anche delle competenze gestionali.

Le USL (Unità Sanitarie Locali) potrebbero ritornare ad una nuova vita essendo state più a contatto con i cittadini di un territorio ben definito anche politicamente così da sostituire le AUSL cioè le aziende diventate eccessivamente elefantiache e burocratiche per la loro diretta dipendenza regionale.

A fronte dell’ennesima promessa di ridimensionamento della burocrazia molte professioni o impieghi degli assessorati o delle aziende potrebbero trovarsi in situazioni di lavoro libero e spontaneamente diventare di grande aiuto se inserite nelle aggregazioni mediche territoriali: basti pensare al ruolo del farmacista che potrebbe co-operare con i medici di Assistenza Primaria per un aggiornamento in tempo reale (di team e di briefing) su farmaci e terapie ma avere un ulteriore ruolo fondamentale epistemologico e statistico nella nuova enorme area di ricerca scientifica rappresentata proprio dalla medicina territoriale che potrebbe basare le proprie analisi non su studi di coorte ma live.

Il lavoro del mmg e in generale degli attori coinvolti nell’assistenza territoriale è strettamente collegato alla domanda di qualità della vita, di attenzione, di cura, di servizio, di partecipazione, di relazionalità.

La qualità di questo “lavoro” è pesato non tanto dai prodotti, dai beni o dai servizi offerti per il “consumo” quanto piuttosto per la qualità delle relazioni umane e per l’abilità di comprendere la matrice della società o della comunità di riferimento che a sua volta esprime bisogni diretti o indiretti di stili di vita che dipendono dalla cultura e dalle tradizioni di quel territorio cioè la personalizzazione delle cure come indice di qualità dell’assistenza.

Bruno Agnetti
CSPS (Centro Studi Programmazione Sanitaria) FISMU (Federazione Italiana Sindacato Medici Uniti)
Regione Emilia-Romagna

09 giugno 2020
©️ Riproduzione riservata


L’invarianza e l’inazione in Medicina generale

Articolo a cura di Bruno Agnetti

Pubblicato su Quotidiano Sanità il 16 Dicembre 2019

16 DIC - Gentile
Direttore
,
ogni essere vivente ha la tendenza bio-psico-sociale  a  perseguire
 una “certa” stabilità  che tende ad autoregolarsi in  favore
della sopravvivenza. Lo stato di equilibrio però non viene mantenuto nemmeno
per un secondo. Si ricrea quindi un nuovo disordine (entropia) che poi ricerca
immediatamente  un’ altra sua staticità.  E così via per tutta la
vita. Ogni cellula svolge questa continua “vibrazione” tra catabolismo e
anabolismo, rinnovandosi continuamente: non è più quella di qualche secondo
prima e non è ancora quella che sarà dopo. Ora è un’alta cosa.

Comparando l’aspetto biologico a quello organizzativo della medicina generale
secondo il paradigma bio-psico-sociale l’interno di questa complessità
bio-psico-sociale, pur dinamica, fenomeni come l’invarianza e l’inazione
accelerano squilibri e minano l’autoregolazione. Se, ad esempio, stili
organizzativi e gestionali non adeguati persistono per numerosi decenni si
possono generare, con molta più celerità di quanto stabilito dalla fisiologia,
rigidità, riduzione di elasticità, indurimenti tissutali che possono diventare
così diffuse da configurare un “regime” patologico generalizzato.

Purtroppo quando il microcircolo periferico (es.: assistenza primaria) viene pesantemente colpito si determina un punto di non ritorno. In ambito psico-sociale differenziazioni e squilibri imposti e mantenuti costantemente in modo unilaterale generano al fine conflitti e rancori tra coloro che considerano di subire iniquità.  Le cure primarie sono essenziali così come è ormai “rescue” una immediata riforma del SSN al fine di correggere criticità pluridecennali.
 
Karl Popper sosteneva che nessuna organizzazione istituzionale può modificare sostanzialmente un uomo.  Sono le persone e i professionisti che danno origine, sostengono e migliorano una organizzazione.  Istituzioni con “clima” o “stili di vita” non adeguati possono però alla fine frustrare tutti gli sforzi di un buon professionista.

La riforma, innovazioni, sperimentazioni, adeguate remunerazioni e potere d’acquisto, autonomia del processo decisionale affidato ai mmg, equità tra colleghi non sono più surrogabili  con demagogie o slogan o incremento di compiti.  Il modello di riordino delle cure primarie definito welfare di comunità ritiene lo storico “welfare state” agonizzante e considera possibile un patto di reciprocazione   con le imprese  generative  al fine di mantenere  una medicina di base innovativa, universale, gratuita, di libero accesso,  meno costosa pur in un disegno di “convenzionamento” per la specialistica imprenditoriale accreditata (per altro modalità molto diffusa) ma che assicuri coerenza, cooperazione, condivisine dei processi decisionale anche tariffari con le esigenze assistenziali dei professionisti e degli assistiti.  
 
L’ipotesi di una tale innovazione gestionale ed organizzativa non è però stata considerata urgente così ha prevalso l’invarianza e l’inazione nonostante vi siano regioni con alti rapporti tra abitanti e convenzionamenti privati. Altro plastico esempio (tra i tanti possibili) di mancanza di visioni innovative ma anche di   clima di ostilità da parte della medicina amministrata, protocollare e algoritmica nei confronti dei mmg  è rappresentato  da quanto riportato  nell’articolo 26  dell’ACN sulla Formazione Continua  tutt’ora in discussione. Il testo insiste con assillo quasi molesto su una formazione eterodiretta, impositiva, punitiva oltre modo, completamente anacronistica e staccata dalle recenti evidenze e appropriatezze relative all’apprendimento dei professionisti adulti.
 
La presunzione è quella di definire cosa debba essere una formazione qualificante la professione quando  invece è il singolo mmg (tutt’ora considerato dal fisco  libero professionista)   che è  imprenditore  di se stesso  ed in concorrenza  anche  formativa con gli altri colleghi  per   offrire  un prodotto di qualità o di rottura. Come tutti gli studiosi sanno molto bene l’apprendimento degli adulti è un processo complesso come è multiforme tutta l’attività di frontiera del mmg. Un articolato che pretende di normare con direttive semplici e soprattutto penalizzanti questo argomento  evidenza solo animosità nei confronti della professione.
 
Non si può prescindere dal fatto che la formazione (cambiamento) del mmg è quotidiana e strettamente collegabile all’esperienza (medicina basata sull’esperienza) più volte modellata, rinforzata o eventualmente estinta nella stessa giornata di lavoro (8:00-20:00).
 
Si deve poi aggiungere il ruolo di responsabilità svolto dal professionista nella comunità dei pari e degli assistiti dove ricerca la condivisione dei significati e manifesta testimonianza.
Tutto ciò arricchisce continuamente l’apprendimento e la formazione grazie alle esperienze accumulate e condivise dal gruppo o dal team (briefing) che orientano verso soluzioni  che nella medicina  generale, nelle associazioni e nelle comunità non sono mai verità  immutabili o definitive ma processi circolari.  Il valore professionale del mmg è di grande peso perché non c’è apprendimento senza azione ne azione senza apprendimento.
 
I mmg senior attualmente operativi possiedono una risorsa  o un patrimonio  unico rappresentato  dall’esperienza  e dal  contatto quotidiano con la realtà (rappresentata dagli assistiti, dai colleghi e dalle Istituzioni)  che a sua volta crea  inevitabilmente l’esigenza di sapere, di apprendere, di comprendere la realtà che li circonda  non tanto per raggiungere  scopi od obiettivi aziendali ma per  appagare le proprie motivazioni profonde di professionisti responsabili della propria impresa  e punto di riferimento per la comunità (Maslow).

Bruno Agnetti
CSPS (Centro Studi Programmazione Sanitaria)
FISMU (Federazione Italiana Sindacale dei Medici Uniti )
Regione Emilia-Romagna

16 Dicembre 2019
© Riproduzione riservata


Diagnosi Differenziale tra Dolore Neuropatico e Dolore Nocicettivo

9 passi eseguiti in laboratorio, dal medico di medicina generale,  per la distinzione tra dolore neuropatico e nocicettivo del paziente

 

    • 1° quesito: Il dolore è causato da una causa nota al SNC?
      ( se la risposta è si: il dolore è neuropatico con il 40% di probabilità)
    • 2° quesito: la distribuzione riferita dal paziente coincide con l’innervazione di un territorio nervoso?
      ( si: il dolore è neuropatico con il 40% di probabilità)
    • 3° quesito: la semantica riferita dal paziente si riferisce a bruciore, scossa elettrica, punture di spillo?
      ( si: neuropatico per il 20% di probabilità)
    • 4° quesito: non definizione dell’area dolorosa (non è definita un’area specifica, il dolore è percepito in più sedi, la rappresentazione non è chiara e definita ci si trova di fronte ad una incongruenza che richiede ulteriori approfondimenti diagnostici).
    • 5° quesito/EO: ispezione per valutare eventuali lesioni trofiche superficiale o profondo-massa muscolare
    • 6° quesito/EO: palpazione-descrizione-disegno-estensione dell’area: per dedurre la zona del danno neurologico
    • 7° quesito/EO: percussione per valutare l’integrità del sistema somato-sensoriale cioè delle fibre coinvolte nella trasmissione dell’impulso doloroso dalla sede al midollo spinale il materiale necessario è:
  1. un batufolo di cotone;
  2. uno spillo;
  3. una provetta di acqua calda.

Con questi strumenti si valutano le tre vie di conduzione del sistema somato-sensoriale.

Le fibre A-beta: responsabili della percezione del tatto e della vibrazione ( il cotone valuta l’integrità del tatto).

Le fibre A-delta: responsabili del dolore rapido ( lo spillo valuta la percezione del dolore rapido).

Le fibre C: responsabili della percezione termica termo-tatto caldo-freddo ( analizzate tramite la provetta).

Se il risultato del test è negativo cioè non sono presenti alterazioni della sensibilità significa che le vie di conduzione sono integre e ci si trova di fronte ad un dolore nocicettivo.

Se il risultato del test è positivo ci si trova di fronte a un dolore neuropatico.

Se il risultato è incerto vi è una incongruenza diagnostica che richiede un approfondimento specialistico.

      • 8°quesito/EO: auscultazione/attenzione-comparazione: si somministrano stimoli nell’area dove il paziente riferisce dolore e si confrontano con la parte contro laterale sana per valutare l’intensità o il valore della soglia al dolore superficiale provocato-evocato ( si utilizzano stimoli sottosoglia come lo sfioramento o stimoli sovra soglia come la puntura o il pizzicotto) o al dolore profondo provocato-evocato ( con stimoli sottosoglia come una lieve pressione o con un movimento o con stimoli sovra soglia utilizzando una pressione elevata o movimento forzato).

Il test è positivo se gli stimoli risultano dolorosi e presenti nella zona dolorosa riferita dal paziente ma non nella contro laterale sana: in questo caso se la soglia del dolore provocato-evocato è ridotta è possibile ipotizzare un processo infiammatorio e la terapia può basarsi sul farmaci che agiscono sui mediatori dell’infiammazione.

Il test è negativo se lo stimolo risulta non doloroso o doloroso in egual misura in zone simmetriche: in questo caso la soglia sembra normale e quindi il sintomo dolore non pare essere causato da una infiammazione.

      • 9°Quesito/Test dei fans: in caso di difficoltà nel valutare la soglia algica o vi siano dubbi o se si considera di non poter eseguire manovre specifiche il test dei fans può diventare una procedura accettabile ed utile nella pratica.

Si somministra fans per 3 giorni: se il controllo del sintomo dolore si mantiene per un periodo di tempo maggiore di quanto sarebbe avvenuto qualora la risposta al farmaco fosse solo di tipo strettamente antalgico ci si trova di fronte ad una possibile patologia infiammatoria.

Il sintomo dovrebbe poi migliorare progressivamente con la somministrazione di fans.

In questo caso il test è positivo e dimostra che la soglia algica di quel paziente si è ridotta a causa di un processo infiammatorio quindi si può continuare con i fans fino alla scomparsa del dolore.

Il Test è negativo quando non c’è infiammazione i fans quindi non sono più giustificati.