L’importanza di essere referente (di AFT)
Gentile Direttore,
il confronto diretto che la nostra associazione intrattiene con l’aggregazione dei medici di base di quartiere ha progressivamente stimolato una riflessione sul ruolo del Referente di AFT (Aggregazione Funzionale Territoriale). È una figura che oggi appare come un antico “messaggio di aiuto in bottiglia” affidato al mare in dissonanza con i numerosi documenti ufficiali pregressi e recentissimi, sempre più governamentali o regolatori sul ruolo dell’AFT e sui Referenti.
Il sistema AFT/Referente, nella sua formulazione originaria, si configurava come un meccanismo di riconoscimento della centralità dei territori e della loro autonomia, pur in una cornice di convenzionamento con il SSN. Il Referente, a sua volta, veniva individuato formalmente dagli stessi medici dell’AFT e ratificato dall’Ausl.
La funzione del Referente era di tipo organizzativo/funzionale-professionale, finalizzata ad omogenizzare la cultura operativa e l’integrazione multiprofessionale assistenziale (es.: con il servizio infermieristico territoriale). Non si ritrovano, nei documenti passati, ambiguità volte a configurare i mmg come personale dipendente.
Questo impianto concettuale si collega ad una visione di SSN unico ed unitario fondato su valori professionali comuni e su relazioni orizzontali, in contrapposizione ad una regionalizzazione burocratica-gerarchica spinta (frammentata, generatrice di discriminazioni, disuguaglianze, conflitti di interessi, nepotismi, consociativismi…). Infatti, le cure primarie rappresentano un ambito privilegiato dove viene esercitata l’unità del SSN. Manipolare impropriamente il modello delle AFT/Referente (esigendo un’obbedienza formale) rischia di svuotare di senso quella responsabilità professionale e assistenziale che si crea, spontaneamente, all’interno della stessa AFT. L’“accountability” che ne deriva è rivolta, nelle AFT, maggiormente ai colleghi e alla comunità di riferimento, e non a forme di controllo verticali/manageriali; le AFT ed i loro Referenti possono, così, testimoniare valori centrali per i professionisti e per gli assistiti quali la continuità dell’assistenza (omogeneizzazione e integrazione) e la prossimità autentica.
Il Referente delle AFT si configura come un primus inter pares privo di funzioni gerarchiche e perfettamente coerente con il principio di autonomia professionale. La sua legittimazione deriva da una leadership contestuale radicata nel riconoscimento dei colleghi (indipendentemente da curriculum personale) che rende il Referente interlocutore clinico-assistenziale autorevole per le istituzioni. È in grado di promuovere processi decisionali condivisi, generati dal basso, che si distinguono nettamente da modelli di governo clinico “aziendali” basati su logiche economicistiche ed impositive; infatti, la convenzione pei i mmg non decreta una subordinazione, ma è un contratto stipulato tra le parti.
L’impianto AFT e del suo referente viene introdotto per la prima volta nell’ACN del 2009. Successivamente la legge Balduzzi (2012) ne rafforza il ruolo, considerando la struttura come sistema preparatorio all’integrazione multiprofessionale da compiersi nelle UCCP, assimilate, allora, alle Case della Salute “grandi”. Le attuali Case della Comunità “hub” possono essere considerate un' involuzione concettuale “al ribasso” di tali configurazioni (Innegabili sovrapposizioni tra Case della Comunità e Case della Salute, QdS 4 ottobre 2023).
La riforma regionale dell’E-R del 2016 (n.2128) ha decretato la revisione organizzativa delle “Case della Salute e della Comunità dei Professionisti”, riproponendo il classico modello ospedaliero (a silos). La delibera, nettamente controriformista, ha trascinato anche le AFT e i loro Referenti in una logica prevalentemente ingegneristico-burocratica-verticistica. La dimensione associativa autonoma è stata quindi pesantemente indebolita, è stato anche bloccato il programma di realizzazione di nuove Case della Salute “grandi” proprio nei territori più fragili, che confidavano da anni in una struttura assistenziale di riferimento adeguata alla popolazione. Ora è chiaro che questi quartieri o territori non verranno mai risarciti del credito accumulato, nemmeno dalle attuali CdC che partono già ampiamente depotenziate.
L’ACN del 2024 ribadisce, per l’AFT e i Referenti, intenti di integrazione e di continuità dell’assistenza ma rinvia, ancora una volta, la loro qualificazione operativa agli accordi regionali, dove spesso il gioco degli “accordismi” tende a prevalere sulle potenzialità innovative. Vengono inseriti dispositivi di maggior controllo ormai obsoleti a fronte di una assistenza di base sempre più complessa. Il tentativo, nemmeno tanto celato, è ancora quello di ridefinire il Referente come figura di “middle management” aziendale. Questa deriva rischia di snaturare il suo ruolo, sovraccaricandolo di funzioni di coordinamento (peculiarità della dipendenza) e di rendicontazioni (sovrapponibile alla sorveglianza) totalmente incompatibili con la natura di “delegato” dei colleghi dell’AFT.
Ribadire, quindi, la caratteristica distintiva del Referente di AFT come primus inter pares non rappresenta una posizione ideologica, ma una scelta coerente con gli accordi siglati con liberi professionisti, con la loro autonomia, con il paradigma della complessità assistenziale, con il sistema della responsabilità condivisa, con l’innovazione generata dal basso, con il governo clinico integrato affidato alle AFT e con il continuo confronto formativo tra pari sostanzialmente alternativo al sistema ECM.
Bruno Agnetti
Centro Studi Programmazione Sanitaria (CSPS) di Comunità Solidale Parma ODV
29 Gennaio 2026
© Riproduzione riservata
Le piccole comunità e i loro medici di base nell’era dell’informazione (Infosfera)
Gentile Direttore,
le cure primarie territoriali sono immerse in un ambiente informazionale sempre più complesso: cartelle cliniche elettroniche, linee guida, algoritmi diagnostici, intelligenza artificiale, telemedicina, flussi continui di dati epidemiologici, norme organizzative poco comprensibili, “malicious compliance”…
Secondo la Filosofia dell’informazione (L. Floridi 2024) i dati, (es.: i valori glicemici), possono rimanere tali oppure possono diventare carichi di significato, se contestualizzati. In questo caso trasmettono conoscenza, cioè informazione reale che permette, a sua volta, una coerente visione clinica olistica, bio-psico-sociale e complessa.
Il medico di base svolge, quindi, per i suoi assistiti il ruolo di mediatore di senso e garante della qualità delle notizie. Immagina diagnosi, terapie, prevenzione, prognosi, aggiunge anche fattori relazionali, sociali e valoriali; produce, così, fenomeni emergenti tali da essere ancor più significativi di quelli tecnologici/scientifici. Strutture statisticamente semplici (come le linee guida, gli algoritmi o le procedure) non potranno mai sostituire il medico intrinsecamente coinvolto in una relazione fiduciaria complessa. I fenomeni “rettilinei” forniranno solo elementi facilmente calcolabili da sistemi informatici standardizzati ma, per essere interpretati, richiederanno sempre l’intervento del logos del professionista.
Può capitare che alcuni passaggi interni all’infosfera possano venire danneggiati, e che così trascinino nel guasto sia la componente etica dell’informazione che le persone coinvolte nel processo informativo. La medicina generale è un luogo privilegiato per osservare i danni, in quanto qui le problematiche si fronteggiano direttamente con le relazioni di cura, che richiedono non solo atti clinici ma solidi rapporti di fiducia informata. Chi dirige i flussi informativi dovrebbe essere consapevole di agire su un territorio dove convivono assistiti, professionisti, volontari dedicati, istituzioni ed esiti, a volte molto pesanti, di pregressi processi decisionali. Ogni ulteriore semplificazione indebita (a fronte di una palese complessità) produce disastri. In effetti, una delle funzioni che il mmg può svolgere per la propria comunità è quella di “riparatore di fiducia” dai danni prodotti a livello gerarchico: sono la prossimità autentica e la testimonianza quotidiana a poter rinsaldare credibilità e speranza. I modelli decisi a livello centrale e governamentale (CdC o fantasiosi modelli esotici perorati ex-cathedra) non garantiranno nessuna vicinanza. Probabilmente saranno lo spirito neo-deontologico e neo-professionale delle nuove generazioni di professionisti delle cure primarie a poter incarnare una specie di etica di frontiera in grado di separare l’oggi dal passato.
A titolo meramente ipotetico immaginiamo che un’Alta Dirigenza Aziendale scelga una modalità informativa irrituale per legittimare scelte di carattere organizzativo assistenziale di interesse per pochi professionisti (es.: forme di telemedicina collegate a ambiti specialistici), oppure che voglia ad ogni costo annunciare un AIL “quadro” (cioè che prepara il terreno, ma che non produce effetti) in assenza del documento sovraordinato nella cascata normativa gerarchica (es.: bozze AIR, per altro prossimo alla formalizzazione); si crea, così, un “vintage d’avanguardia”, ossimoro abborracciato, che disorienta gli operatori e non riconosce la pluralità dei contributi professionali spesi sui temi in questione.
Quando una comunicazione pubblica frettolosa risulta escludente, causa asimmetrie relazionali, indebolisce i rapporti fiduciari e riduce il consenso. In particolare, comunicare insieme a qualcuno significa, implicitamente, comunicare contro o senza altri (delegittimazione silenziosa). La vera leadership non si misura nella vicinanza selettiva ma nella capacità di abitare responsabilmente l’infosfera, riconoscendo la pluralità degli attori e la dignità informativa di ciascuno.
Nell’assistenza sanitaria di base la delegittimazione silenziosa non è mai un atto innocuo, poiché altera la realtà., e la ricerca compiacente di un sostegno ristretto non fa bene a nessuno. Quando il rapporto di fiducia viene compromesso difficilmente può essere ripristinato attraverso un comunicato. Se, inizialmente, il burnout del personale poteva interessare solo qualche individuo, una prolungata mancanza di attenzione può trasformarlo, inesorabilmente, in un fenomeno sistemico.
Da un punto di vista epistemologico una JPG/JPEG (es.: un’immagine digitale di una lesione cutanea) prodotta dall’IA potrebbe anche comprimere la “verità” contenuta nell’immagine originale per risparmio di spazio (pixel). Ci si troverebbe, quindi, non in una riproduzione fedele, ma nel paradosso della verosimiglianza e della coerenza statistica: tecnologia certamente potente, utilissima e plausibile, ma non necessariamente vera (Padre P. Benanti 2025).
Così, la conservazione delle piccole comunità, (es.: mai superiori a 30.000 abitanti per organizzazioni hub/UCCP, come da Decreto Balduzzi mai abrogato, e con un capitale di professionisti dell’AFT funzionale di circa 20 mmg) in condizioni di stress, come quelle attuali che si osservano nei vari Sistemi Sanitari Regionali, è strettamente legata ad una informazione trasparente, non distorta o patologica, ma premurosa, che permetta l'intercettazione precoce di segnali di mutazioni sociali (cliniche ed organizzative), da interpretare nella loro complessità.
Un sistema che pretende di essere iper-manageriale e mega-aziendalistico ma che comunica male è più fragile di un servizio più piccolo, seppur complesso, che comunica bene, cioè secondo l’etica dell’informazione.
Il costo della fragilità del sistema (causata da processi decisionali verticistici) ricade sui nodi periferici del Servizio Sanitario Nazionale che ancora “respirano” (comunità e medicina di base). Recentissimi studi di biologia (Cavallo & d’Ettore 2025; Hu 2025) affermano che la conoscenza, anche istintiva, salva le comunità nei momenti di crisi:. La medicina generale lo sa da sempre, mentre il degrado normativo attuale rigido, verticistico, lineare, prodotto da chi da sempre governa i tanti sistemi sanitari (Conferenza Stato-Regioni, Regioni, Assessorati, Aziende…), sembra non averlo mai capito.
L’autonomia della medicina di base, convenzionata con un Servizio Sanitario Nazionale unico ed unitario, è un prerequisito irrinunciabile per qualsiasi prospettiva di riforma sanitaria.
Bruno Agnetti
Centro Studi Programmazione Sanitaria (CSPS) di Comunità Solidale Parma ODV
Bruno Agnetti
07 Gennaio 2026