Il Ssn è sempre più debole
Gentile Direttore,
pare che la sanità italiana abbia qualche problema a livello nazionale, regionale e locale. L’ipotesi per una riforma risolutiva cantata a suo tempo da Giorgio Gaber è draconiana e tende a eliminare ogni via di dialogo a causa dell’incapacità, da parte del potere decisionale, di formulare la minima autocritica.
Non si può però negare che da una parte il consociativismo e dall’altra una egoica interpretazione del termine “governance” abbia praticamente annullato ogni possibilità di confronto riformatore. Tra le numerose problematiche che si possono incontrare nella sanità un “dominio” particolare è rappresentato dalla medicina come sistema complesso.
C’è una complessità ontologica.
Il medico di medicina generale nel suo ruolo assistenziale, soprattutto quando come “clinico” è al letto del malato, deve poter sviluppare un processo cognitivo tale da “permettersi” un pensiero pacato e riflessivo che tenga conto della complessità della persona e della famiglia con cui si relaziona. L’eccessiva tecnologizzazione o specializzazione o burocratizzazione o maniacale ossessione per la medicina amministrata o raccolta ritualistica/tribale-idolatrica di dati da digitalizzare rischia di minare la capacità di affrontare i problemi del paziente in modo unitario e complesso.
La relazione tra medico impareggiabile e paziente che ha la possibilità di esercitare la libera scelta, risulta incommensurabile e non negoziabile: è uno dei diritti più importanti che le comunità dovrebbero difendere, se necessario, con concrete azioni sociali.
Vi sono esempi emblematici nei quali la burocrazia delle alte dirigenze si dimostra inadeguata. In questi casi l’approccio olistico e sistemico (la scienza della complessità) supera di molto in efficacia l’approccio amministrativo burocratico gerarchico considerato l’unica via riformatrice (in realtà ultima smisurata controriforma) dalle narrazioni contenute nell’ ACN, nel DM77, nel Metaprogetto…
C’è poi una complessità sociale.
L’intera sanità non andrebbe potenziata o riorganizzata o riordinata intorno ad evanescenti distretti o aziende o mega aziende (“di tendenza”) presentandole, ancora una volta, come solide piramidi gerarchiche quando invece traballano paurosamente in balia di mandati partitici/finanziari.
Nell’intervento su QdS del 5 dicembre 2022, forse come ultima spiaggia, si appoggiava convintamente la creazione di un “Comitato di salute pubblica” con l’obiettivo di formulare le basi epistemologiche e culturali di una riforma sostanziale della sanità pubblica. I criteri che dovrebbero possedere i pochi componenti la commissione risultano talmente distintivi che i nomi e cognomi, anche se formalmente non riportati, sono perfettamente individuabili.
Dopo l’iniziale fervore culturale, professionale e civile seguito all’istituzione del Servizio Sanitario Nazionale (L. 23/12/1978 n.833) sono subito iniziate le bordate burocratiche amministrative che anno dopo anno, decreto dopo decreto, normativa dopo normativa hanno creato un “corpus iuris” blindato, autoreferenziale e autoprotettivo ( per le istituzioni sanitarie) abbandonando così, via via, l’anima strutturale e la base culturale contenuta negli ideali e nelle mission della legge 833.
Il così detto “secolo breve” non è quindi effettivamente mai terminato in sanità in quanto la struttura cognitiva delle alte dirigenze regionali e locali sono rimaste tipicamente novecentesche.
Le scosse telluriche procurate dal Covid non hanno minimamente influito sulla consapevolezza di addivenire ad una riforma epocale. Per il PNRR sono stati elaborati affannosamente, (come se non fossero mai esistiti pianificazioni o programmazioni sul medio/lungo periodo) obiettivi e progetti spesso in conto capitale, totalmente scollegati dal contesto.
Avere assicurato il contributo economico dell’Unione Europea non risolve le principali questioni paradigmatiche della sanità. I documenti ufficiali diffusi recentemente sembrano vantare l’ambizione di aver prodotto fondamentali innovazioni. La loro lettura crea invece notevole imbarazzo. I testi sembrano miscugli di concetti o idee, furtivamente recuperati da agili “copia ed incolla”.
Emerge da tutto ciò un servizio sanitario pubblico culturalmente molto indebolito testimone di dis-valori (relativismo e secolarismo) provenienti dalle modalità operative/gestionali del potere decisionale e forse inconsapevolmente assorbiti dalle nuove generazioni di professionisti. I medici storici (es.: i baby boomer) in procinto di passare in massa alla pensione hanno sperimentato gradualmente il passaggio dalle mute al SSN, dal telefono fisso al cellulare, dalla penna al computer, da una visione della pratica professionale paternalistica a quella bio-psico-sociale per atterrare a volte, in questi ultimi vent’anni, ad una cultura del così detto pensiero unico e debole.
I giovani professionisti di oggi si trovano in una situazione sociale e relazionale completamente nuova dove il malessere o la conflittualità è inter-generazionale perché all’interno della professione convivono i baby boomer ma anche medici digitali nativi e dove visioni, missioni, cultura, genere, obiettivi, Intelligenze Artificiali IA e modalità operative sono cognitivamente completamente diverse.
Mentre si iniziano a vedere i primi cantieri per le “Case della Comunità” sorge spontanea una domande: dove sono finite le tanto decantate co-operazioni ex ante con i professionisti e con il terzo settore? “Dura lex, sed lex”: non vi sono infatti attualmente (salvo sorprese) reali possibilità di modificare nulla.
La disillusione è dilagante. L’ennesima controriforma in atto è riuscita nell’intento di fare apparire molto più trasparenti ed efficienti le organizzazioni professionali autonome-cooperativistiche “profit” a fronte della confusione imperante nel servizio pubblico sempre più impegnato a gestire il potere per il potere.
Inoltre dall’inizio del periodo pandemico dilaga la “moda” delle reiterate danze tra nomine (regionali-aziendali) che si sovrappongono ai commissariamenti e questi ai sub commissariamenti per poi ricominciare da capo. E’ facile così perdere il conto sulle posizioni decisionali di chi fa che cosa…
Bruno Agnetti
CSPS (Centro Studi Programmazione Sanitaria)
10 gennaio 2023
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Le case della comunità nei quartieri, una scelta in ritardo di anni
22 FEB - Gentile Direttore,
Sul filo di lana del traguardo della consiliatura posso manifestare una malcelata soddisfazione per il fatto che almeno è emersa "ufficialmente" una qualche "sensibilità" su temi direttamente coinvolti all’assistenza sanitaria territoriale avvenuta con la presentazione della delibera della Giunta comunale nella quale si esprime parere favorevole sul sistema strutturale delle così dette Case della Salute (oggi più propriamente definite Case della Comunità) di via XXIV Maggio (quartiere Lubiana) e di via Verona (quartiere San Leonardo).
Null’altro che una "sensibilità" forse nemmeno genuina ma dettata dalla necessità di presentare qualche progetto al fine di racimolare in fretta e furia quel che resterà del Pnrr.
Attualmente le due denominazioni (Case della Salute/Case della Comunità) possono essere considerate concettualmente sovrapponibili come funzioni e obiettivi professionali e assistenziali anche se è probabile che nei prossimi anni possano essere declinate operatività e integrazioni diversificate in relazione agli sviluppi culturali e normativi in atto (Pnrr, contratti nazionali, accordi regionali e locali, approfondimenti e interpretazioni pubblicati da numerosi commentatori nazionali e locali).
Credo a questo punto di poter dare un significato parzialmente positivo al mio mandato amministrativo, considerato che l’obiettivo principale , quello di portare all’interno dell’Amministrazione comunale una attenzione politica alla situazione locale sanitaria periferica, ha causato tuttavia indirettamente una reazione.
Non sono sicuro ma senz’altro la delibera, che arriva con un ritardo di numerosi anni tanto da rendere già obsolete le disposizioni assunte, sarà scaturita da una approfondita analisi dei bisogni e delle necessità assistenziali e professionali dei quartieri e che saranno stati evasi i necessari confronti e dibattimenti con le comunità e con i professionisti interessati.
Grazie a questi numerosi scambi di vedute saranno stati presi in considerazione gli effettivi bisogni logistico/architettonici, assistenziali e professionali valutando anche quanto elaborato dalla letteratura di settore in questi anni che considera la multifunzionalità e la gradevolezza degli ambienti metafora della guarigione e del benessere.
Come emerge da numerosi resoconti, la vita della singole comunità non richiede la collocazione nei quartieri di poliambulatori ma di strutture in grado di rispondere alle necessità di una società moderna, attiva, con specificità identitarie e la peculiarità diffusa all’incremento delle cronicità ma anche di soggetti appartenenti alla così detta terza e quarta età tuttavia in buona salute, età che non può però essere risolta dal paradigma della città in 15 minuti.
Diversi commentatori hanno evidenziato come siano fondamentali le cooperazioni tra il sociale (inteso come servizi istituzionali ma anche come società civile organizzata) e il sanitario e come l’attività riabilitativa "continuativa" neuro-motorio e cognitivo-psicologico possa essere indispensabile anche per fasce di popolazione più giovane.
A tempo scaduto emerge l’urgente necessità di realizzare gli ospedali di comunità con mansioni anche di hospice (secondo quanto ricordato dal British Medical Journal) che, come dice la parola, per essere tale, cioè per essere Ospedale di Comunità, deve essere inserito proprio nella comunità stessa e nella struttura (Casa della Salute/Casa della Comunità) nella quale si realizza l’integrazione multiprofessionale (medicina generale, 118, continuità assistenziale), multidisciplinare (sanitaria, specialistica, diagnostica), multisettoriale (amministrativo, di volontariato e di terzo settore), relazionale (partecipazione della comunità di riferimento).
Tuttavia la lettura della delibera lascia numerose questioni in sospeso e non affrontate tanto da apparire inadeguata alle finalità che apparentemente sembra indicare.
Già sono passati molti anni dalla formulazione dei propositi contenuti nel testo del provvedimento e forse ne trascorreranno molti altri che potrebbero cambiare visioni, missioni e amministrazioni.
Al momento sembrano affiorare alcune criticità in merito alla condivisione con la popolazione, al confronto con la letteratura di settore, alla realizzazione degli spazi e delle funzioni tra le due Case della Salute/Case della Comunità citate nella delibera.
La mancanza di una visione ambiziosa, contestuale e allacciata alla realtà attuale continua la tradizione dell’opinione tendente al massimo ribasso (conto capitale e organizzazione corrente) inversamente a quello che dovrebbe essere il massimo rialzo (della qualità professionale e assistenziale).
Il concetto di visione ambiziosa (se non ora quando?) viene assimilata da alcuni come un pensiero puerile indegno di essere preso in considerazione e per questo manipolato in senso denigratorio. Manca la cultura del bene comune.
Tutto ciò non ha permesso un cambio di passo e trascina con sé le note criticità sanitarie (l’Ausl è commissariata da quasi due anni senza che nessun dirigente sanitario o responsabile amministrativo comunale abbia spiegato alla popolazione il perché) che continuano a condizionare questa città dando origine a quartieri e cittadini di serie A e serie B così come vi sono professionisti sanitari di serie A e B (manca una programmazione sanitaria territoriale locale efficace per le giovani generazioni di professionisti) e così tra gli stessi dirigenti sembrano esserci quelli di serie A e quelli di serie B.
Sembra proprio che Parma debba giocare "così così" sempre in serie B. Infatti, quale beneficio è arrivato in città grazie al commissariamento misterioso dell’azienda sanitaria locale?
Oggi le malattie improvvise incidono di meno sul complesso assistenziale e professionale delle patologie di lunga durata, quelle che rientrano nel termine cronicità.
Già è stato detto che molte persone della terza e quarta sono senili ma fondamentalmente sane. Quelli che si ammalano spesso non guariscono, si cronicizzano e quindi è assolutamente necessario pianificare con abilità e intelligenza una innovazione del territorio affinché riesca ad affrontare la presa in carico della fragilità (termine generale che contiene numerose forme di malattie o disagi) nella piena consapevolezza che affrontare le problematiche non significa trovare risposte universali.
Occorre ripensare e abolire gli ambiti territoriale e permettere ai giovani medici del territorio di formare gruppi omogenei, affiatati, numerosi e con uno specifico progetto assistenziale autogenerato che siano in grado di assumersi in carico un territorio di riferimento.
Una medicina basata solo sulle evidenze scientifiche non è in grado di affrontare la complessità sociale e sanitaria che non è mai lineare, protocollare, algoritmica, normativa, economicistica.
Occorre innovare e costruire un nuovo sapere fondato sui valori, sulla cultura, sull’esperienza, sull’etica, sul bello e sull’arte. Questo sapere deve essere autonomo, solido, costruito dalla comunità e realmente trasmissibile alle nuove generazioni di professionisti. Per molto tempo abbiamo pensato che la scienza potesse dare risposte appaganti ma ora comprendiamo che occorre tornare all’umanesimo. Covid docet.
Le comunità, insieme ai loro professionisti di riferimento, possono modificare il rapporto con la cura, la salute e il benessere. L’emergenza, lo scientismo, il vitalismo hanno rischiato di trasformare la cura il un oggetto di mercato.
Nella realtà il prendersi cura è un processo, un susseguirsi di momenti che si seguono nel tempo l’uno dopo l’altro e che si fondano non sulla guarigione (cosa significa guarire?) ma sulla relazione tra professionisti e persone che chiedono l’aiuto, familiari, colleghi, comunità…questi interessi uniti e basati sull’umanesimo possono, forse, incidere sull’attuale cultura regressiva delle istituzioni sanitarie e delle amministrazioni politiche.
Bruno Agnetti
Centro Studi Programmazione Sanitaria (CSPS) di Comunità Solidale Parma ODV
22 febbraio 2022
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