Quando la CdS (o altre forme di aggregazioni territoriali dei mmg) perde l’indirizzo
06 Febbraio 2026
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L’importanza di essere referente (di AFT)
Gentile Direttore,
il confronto diretto che la nostra associazione intrattiene con l’aggregazione dei medici di base di quartiere ha progressivamente stimolato una riflessione sul ruolo del Referente di AFT (Aggregazione Funzionale Territoriale). È una figura che oggi appare come un antico “messaggio di aiuto in bottiglia” affidato al mare in dissonanza con i numerosi documenti ufficiali pregressi e recentissimi, sempre più governamentali o regolatori sul ruolo dell’AFT e sui Referenti.
Il sistema AFT/Referente, nella sua formulazione originaria, si configurava come un meccanismo di riconoscimento della centralità dei territori e della loro autonomia, pur in una cornice di convenzionamento con il SSN. Il Referente, a sua volta, veniva individuato formalmente dagli stessi medici dell’AFT e ratificato dall’Ausl.
La funzione del Referente era di tipo organizzativo/funzionale-professionale, finalizzata ad omogenizzare la cultura operativa e l’integrazione multiprofessionale assistenziale (es.: con il servizio infermieristico territoriale). Non si ritrovano, nei documenti passati, ambiguità volte a configurare i mmg come personale dipendente.
Questo impianto concettuale si collega ad una visione di SSN unico ed unitario fondato su valori professionali comuni e su relazioni orizzontali, in contrapposizione ad una regionalizzazione burocratica-gerarchica spinta (frammentata, generatrice di discriminazioni, disuguaglianze, conflitti di interessi, nepotismi, consociativismi…). Infatti, le cure primarie rappresentano un ambito privilegiato dove viene esercitata l’unità del SSN. Manipolare impropriamente il modello delle AFT/Referente (esigendo un’obbedienza formale) rischia di svuotare di senso quella responsabilità professionale e assistenziale che si crea, spontaneamente, all’interno della stessa AFT. L’“accountability” che ne deriva è rivolta, nelle AFT, maggiormente ai colleghi e alla comunità di riferimento, e non a forme di controllo verticali/manageriali; le AFT ed i loro Referenti possono, così, testimoniare valori centrali per i professionisti e per gli assistiti quali la continuità dell’assistenza (omogeneizzazione e integrazione) e la prossimità autentica.
Il Referente delle AFT si configura come un primus inter pares privo di funzioni gerarchiche e perfettamente coerente con il principio di autonomia professionale. La sua legittimazione deriva da una leadership contestuale radicata nel riconoscimento dei colleghi (indipendentemente da curriculum personale) che rende il Referente interlocutore clinico-assistenziale autorevole per le istituzioni. È in grado di promuovere processi decisionali condivisi, generati dal basso, che si distinguono nettamente da modelli di governo clinico “aziendali” basati su logiche economicistiche ed impositive; infatti, la convenzione pei i mmg non decreta una subordinazione, ma è un contratto stipulato tra le parti.
L’impianto AFT e del suo referente viene introdotto per la prima volta nell’ACN del 2009. Successivamente la legge Balduzzi (2012) ne rafforza il ruolo, considerando la struttura come sistema preparatorio all’integrazione multiprofessionale da compiersi nelle UCCP, assimilate, allora, alle Case della Salute “grandi”. Le attuali Case della Comunità “hub” possono essere considerate un' involuzione concettuale “al ribasso” di tali configurazioni (Innegabili sovrapposizioni tra Case della Comunità e Case della Salute, QdS 4 ottobre 2023).
La riforma regionale dell’E-R del 2016 (n.2128) ha decretato la revisione organizzativa delle “Case della Salute e della Comunità dei Professionisti”, riproponendo il classico modello ospedaliero (a silos). La delibera, nettamente controriformista, ha trascinato anche le AFT e i loro Referenti in una logica prevalentemente ingegneristico-burocratica-verticistica. La dimensione associativa autonoma è stata quindi pesantemente indebolita, è stato anche bloccato il programma di realizzazione di nuove Case della Salute “grandi” proprio nei territori più fragili, che confidavano da anni in una struttura assistenziale di riferimento adeguata alla popolazione. Ora è chiaro che questi quartieri o territori non verranno mai risarciti del credito accumulato, nemmeno dalle attuali CdC che partono già ampiamente depotenziate.
L’ACN del 2024 ribadisce, per l’AFT e i Referenti, intenti di integrazione e di continuità dell’assistenza ma rinvia, ancora una volta, la loro qualificazione operativa agli accordi regionali, dove spesso il gioco degli “accordismi” tende a prevalere sulle potenzialità innovative. Vengono inseriti dispositivi di maggior controllo ormai obsoleti a fronte di una assistenza di base sempre più complessa. Il tentativo, nemmeno tanto celato, è ancora quello di ridefinire il Referente come figura di “middle management” aziendale. Questa deriva rischia di snaturare il suo ruolo, sovraccaricandolo di funzioni di coordinamento (peculiarità della dipendenza) e di rendicontazioni (sovrapponibile alla sorveglianza) totalmente incompatibili con la natura di “delegato” dei colleghi dell’AFT.
Ribadire, quindi, la caratteristica distintiva del Referente di AFT come primus inter pares non rappresenta una posizione ideologica, ma una scelta coerente con gli accordi siglati con liberi professionisti, con la loro autonomia, con il paradigma della complessità assistenziale, con il sistema della responsabilità condivisa, con l’innovazione generata dal basso, con il governo clinico integrato affidato alle AFT e con il continuo confronto formativo tra pari sostanzialmente alternativo al sistema ECM.
Bruno Agnetti
Centro Studi Programmazione Sanitaria (CSPS) di Comunità Solidale Parma ODV
29 Gennaio 2026
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L’arte e il bello nell’architettura sanitaria soprattutto in periferia?
Nel quarto incontro del ciclo “prendersi cura con l’arte”, prima della pausa estiva, verrà trattato il tema “L’arte e il bello nell’architettura sanitaria soprattutto in periferia? Le Case della Salute delle comunità come occasioni di rigenerazione sociale, urbana e architettonica dove coltivare la salute nei quartieri.”
La conversazione è promossa dall’Organizzazione di Volontariato Comunità Solidale Parma (CSP), da FIDAPA (Federazione Italiana Donne Arti Professioni e Affari) e ADMI (Associazione Donne Medico Italiane). Si cercherà di dare una risposta al quesito iniziale venerdì 13 giugno, dalle 17:00 alle 17:40, nella sala d’aspetto dell’Ambulatorio San Moderanno in via Trieste 108/A. Relatore sarà il Prof. Michele Ugolini del Politecnico di Milano (Dipartimento di architettura e studi urbani) da anni impegnato nella progettazione delle “Case della Salute delle comunità” (Coltivare_Salute.com).
La logistica e l’orario favoriscono una completa commistione tra attività assistenziale-curativa, il bello e l’arte: fenomeni che secondo la letteratura di settore possono coesistere, anzi possono diventare una prescrizione medica abitudinaria ( es.: in alcuni paesi come il Regno Unito e il Canada il medico può prescrive, su ricettario, con indicazione diagnostica-terapeutica, la visita ad un museo specifico, la partecipazione ad un concerto o la visione di un film oppure una escursione per trarre beneficio da bellezze naturali. Tale prescrizione darebbe accesso, per il paziente, ad un sistema di agevolazioni o ad ingressi gratuiti…). Il bello e l’arte possono quindi diventare, a pieno titolo, parte del percorso terapeutico. Si parla, infatti, sempre più spesso, di “prescrizioni culturali”. La bellezza viene riscoperta (è la storica "Kalos kai agathos" degli antichi greci) come un fattore del benessere capace di incidere sullo stato psicofisico della persona.
Da più di 10 anni Comunità Solidale Parma coltiva un sogno per il quartiere San Leonardo: l’idea di poter veder sorgere una struttura sanitaria grande e d’avanguardia, edificata con materiali ecocompatibili, accessibile in 15 minuti da ogni angolo del territorio (prossimità), aperta 24 su 24 ore (es.: ospedale di comunità), in grado di accogliere funzioni di educazione, prevenzione, formazione, partecipazione… Un punto di riferimento territoriale per la comunità pensato con una attenzione particolare all’estetica architettonica e alla multifunzionalità degli spazi: ambulatori, stanze per i servizi, aule per la formazione dei professionisti e per gli incontri culturali, ambienti riservati al volontariato, zone verdi accessibili. Un edificio ben riconoscibile dai cittadini, non solo meta occasionale per i bisogni sanitari ma parte della vita quotidiana per gli abitanti (vedi YouTube: La favola della Casa della Salute Grande e dell’Ospedale di Comunità del Quartiere San Leonardo).
A volte può capitare che, quando si entra in un luogo suggestivo, si sente qualcosa, un sollievo capace di annullare l’ansia (della malattia). Un sospiro distensivo che permette di fantasticare lasciando così in disparte i pensieri preoccupanti e le angosce quotidiane. In quel momento, quel luogo si prende cura di noi, ci fa sentire nel posto giusto e ci fa sentire bene (Mortari-Paoletti, La Cura, Il melangolo 2021).
È innegabile che un sogno come questo incontri numerosi limiti: sensibilità diverse, risorse critiche, complessità burocratiche e politiche. Tuttavia il tempo resta un denominatore che condiziona profondamente bisogni ed aspettative. Sarebbe stata verosimilmente utile un’ottica pianificatoria di lungo-medio periodo e una maggiore attenzione culturale-architettonica ma, ora, le dinamiche e le contingenze collegate al PNRR (es.: Case della Comunità) difficilmente possono concedere spazio alle elaborazioni su ricordate.
Direttivo di Comunità Solidale Parma
Frammentazione del pensiero
08 MAG - Gentile Direttore,
i recenti contributi di A. Giustini (… come navigare nel vuoto spaziale, QdS, 5 maggio 2025) e di G.Pizza (… rimuovere le contraddizioni del SSN, QdS, 6 maggio 2025) hanno aiutato a riflettere sulle criticità organizzative “superficiali” e sulla confusione esistente tra una idea di riforma (I. Cavicchi) e una tecnicità pareggiabile o comparabile detta problem solving.
In alcune regioni considerate “modello” si sono verificate nell’arco di 15 anni talmente tante revisioni organizzative-assistenziali da portare inevitabilmente ad uno stato di profondo disorientamento i professionisti e gli assistiti.
Nel 2010 vede la luce un primo documento regionale sull’organizzazioni delle Case della Salute che risente delle considerazioni in atto, in quel momento, tra Conferenza Stato-Regioni (commissione sanità), Agenzie e Ministero.
Nel 2012 infatti, anche per quanto in discussione in ambito della Conferenza Stato-Regione, viene emanato il Decreto Balduzzi che formalizza i concetti di UCCP (Unità Complesse di Cure Primarie individuate per un ambito di circa 30.000 assistiti) e di AFT (Aggregazioni Funzionali Territoriali). Ogni regione poi darà interpretazioni proprie a questo decreto modificando il significato di UCCP in Case della Salute e di AFT in NCP (Nuclei di Cure Primarie).
Nel 2013 Deliberazioni Assembleari Regionali inseriscono la possibilità di considerare nelle UCCP o Case della Salute anche “letti territoriali “da cui poi si svilupperà l’idea degli Ospedali di Comunità.
Nel 2015 documenti inerenti le linee di indirizzo per l’assetto organizzativo delle Case della Salute regolarizzano la partecipazione delle comunità e delle associazioni dei cittadini alla vita della Case della salute (nulla a che vedere con un vero coinvolgimento ai vari livelli dei processi decisionali di professionisti e assistiti).
Nel 2016 vengono diffuse le indicazioni regionali per il coordinamento professionale all’interno delle Case della Salute con una suddivisione “a silos” delle aree professionali come se fossero reparti nosocomiali (vera e propria controriforma).
Nel 2017 partono alcuni programmi regionali formativi che vorrebbero promuovere l’integrazione multiprofessionale nelle case della salute ma che rinforzano le posizioni gerarchiche.
Nel 2018 gli Assessorati Regionali della Sanità di alcune regioni “esempio” ribadiscono che la popolazione di riferimento per una casa della salute grande deve contare circa 30.000 assistiti.
Nel 2020 il Next generation EU evidenzia come sia urgente la necessità di addivenire ad un rinnovamento dei sistemi sanitari nazionali indicando l’obiettivo della “prossimità” come intento principale.
Nel 2021 si approva il PNRR che, per quanto riguarda la sanità, nella missione 6, interpreta il concetto di “prossimità” uniformandosi, senza flessibilità, alla tesi, improvvisamente di moda, delle “Case della Comunità” cancellando con un colpo di spugna tutta l’elaborazione intellettuale e culturale sulle Case della Salute valutate negli anni precedenti da professionisti, intellettuali, comunità e società civile. Per inciso non sarà superfluo ricordare che tra servizi raccomandati, facoltativi ed obbligatori nessuna Casa della Comunità (hub o spoke) può superare il modello Casa della Salute detta “grande”.
Nel 2022 il DM 77 definisce un modello di assistenza sanitaria territoriale confermando il pensiero unico (Case della Comunità, Ospedali di Comunità, COT) e dimostrando di fatto l’incapacità di trovare una vera idea innovativa e riformatrice. A suo tempo non era stato possibile rifornire tutte le AFT di una Casa della Salute e così, oggi, non vi saranno Case della Comunità per tutti i territori e, di nuovo, si creeranno discriminazioni assistenziali e professionali.
Nel 2025 alcune voci, che originano dai corridoi dei palazzi che contano, sembrano annunciare iniziative di accorpamento tra AFT al fine di costituire nuovi ambiti territoriali più ampi dove vi sia, almeno, una Casa della Salute o una Casa della Comunità al fine di attuare le indicazioni del DM77. Tuttavia in questo modo si alterano le norme inerenti il numero di assistiti massimo per AFT e dei relativi professionisti. Paradossalmente questi eventi, considerati trascurabili tecnicismi per le alte dirigenze, confermerebbero la “legge” tipica dei sistemi complessi nei quali, anche variazioni iniziali minime possono però provocare risultati finali completamene inattesi, irrimediabili, catastrofici. Degno di nota, a riconferma di assenza di “pensieri pensati”, è il fatto che, nelle regioni considerate “modello”, proprio in quest’anno 2025, siano riapparsi e menzionati concetti come AFT e UCCP che si rifanno al decreto Balduzzi del 2012.
In tema di “accorpamenti” la ricerca di M. Mariani, A. Acampora e G. Damiani, pur datata (2017), aiuta a considerare come, partendo da alcune evidenze, i benefici attesi dagli accorpamenti sanitari, di vario tipo, sono stati disattesi generando ulteriore distanza tra le autocrazie regionali e professionisti/cittadini/assistiti. Le motivazioni che muovono le “fusioni” sarebbero di tipo economico e politico mentre l’aspetto assistenziale resta relegato nell’ombra. Non emergono risultati statisticamente significativi sull’efficacia clinica, preventiva, assistenziale, sull’accessibilità e sul coinvolgimento dei professionisti. C’è la percezione di un peggioramento nell’erogazione dei servizi. Non vi sarebbero quindi automatismi tra aumento delle dimensioni dei bacini di utenza ( es.: AFT o Aziende Uniche) e il miglioramento delle performance sanitarie.
Come volevasi dimostrare la macchina del così detto controriformismo e del neoliberalismo aziendale continua la sua folle corsa sostenuta da una selva di normative emanate dalla piramide gerarchica (accordi, intese, delibere, circolari, patti, norme transitorie, deroghe, interpretazioni, contraddizioni, sovrapposizioni normative…). Non c’è il minimo spazio per autocritiche, ripensamenti, confronti. Non ci sono speranze a breve. Forse saranno le nuove generazioni (Livia avrà un diritto pieno?, QdS, 24 aprile 2025) che troveranno modalità sostanziali (modifiche costituzionali?) al fine di sostituire califfati e mandarinati con comitati di salute pubblica, collegi territoriali, comunità, AFT e competenze computazionali autonome. Nel frattempo però il vassoio d’argento sembra già preparato per offrire una favorevole entrata in campo delle aziende private nei servizi sanitari territoriali e, in particolare, nella medicina generale di base.
Bruno Agnetti
Centro Studi Programmazione Sanitaria (CSPS) di Comunità Solidale Parma ODV
08 maggio 2025
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Davvero con le Case e gli Ospedali di Comunità per realizzare una sanità di prossimità?
18 MAR - Gentile Direttore,
il termine “comunità” rischia di diventare un oggetto inflazionato, démodé, di pronto consumo, un slogan automatico e spesso autoreferenziale appiccicato a qualunque cosa (case, ospedali, quartieri, situazioni…).
È noto che il Documento Next Generation UE ha raccomandato un riordino (a causa dell’esperienza covid) delle cure primarie territoriali orientandole al massimo della prossimità. Questa indicazione generale della UE è stata (da chi?) forzatamente incanalata in una direzione rigida, statica, protocollare, normata dalle agenzie (sistema delle Case della Comunità & degli Ospedali di Comunità & delle COT, ecc.) orientate ad azioni in conto capitale (una tantum). Attualmente la parte della gestione (conto) corrente secondo quanto riportato da Maragò e Rodriquez (QS del 13 marzo 2025) per le CdC è del 3%!
Eppure vi sarebbe stata a disposizione una corposa letteratura che indica possibili altre direzioni da percorrere probabilmente più aderenti ad una visione contemporanea della prossimità dove la teoria dei sistemi complessi viene opportunamente integrata con il paradigma bio-psico-sociale. Alcune strategie avrebbero potuto dimostrare molta più efficacia ed efficienza nell’assistenza territoriale di vicinanza e meno impegno dal punto di vista economico: ci si riferisce ad una revisione operativa delle Aggregazioni Funzionali Territoriali (AFT della Riforma Balduzzi 2012) dette anche dei Nuclei di Cure Primarie (NCP). Il prestito PNRR deve essere comunque restituito in quanto pur avendo ricevuto 68,9 miliardi a fondo perduto, 122,6 miliari dovranno essere rimborsati entro il 2058.
Il sistema Case della Comunità (poche spoke e pochissime hub), Ospedali di Comunità (rarefatti), le COT (l’estrosa infografica prodotta dell’agenzia difetta un po’ in comprensibilità) mostrano tutt’ora affanno, tuttavia la recente notizia del possibile commissariamento dell’Agenas non inficerà certamente il lavoro svolto dalla sua istituzionalizzazione ad oggi (QS L. Fassari, 14 marzo 2025). Con le numerose situazioni di commissariamento all’interno del servizio sanitario nazionale si potrebbe pensare anche di fare un campionato di eccellenza in aggiunta a quello esistente.
Nel frattempo sbucano, qua e là, informative su possibili accorpamenti delle AFT.
Non si tratta solo di dare forma a “superaziende” uniche (Ospedaliere-Universitarie-Territoriali) ma di operare anche su scale inferiori riducendo ambiti che in teoria avrebbero dovuto risentire positivamente, dopo tanto tempo, delle indicazioni del PNRR e di una sanità più equa. Accorpando un certo numero di AFT o NCP se ne riduce di fatto il loro numero totale, in opposizione a quanto sostenuto dalla stagionata Legge Balduzzi (non abrogata). La nuova ingegnerizzazione territoriale permette di offrire quindi a queste AFT accorpate una CdC Hub, forse anche un Ospedale di Comunità, potrebbe scapparci anche una COT ecc. Sembra una operazione opposta a quella definita economia di scala. Sarebbe una “distribuzione concentrata” che ancora una volta va a scapito dell’eticità e della capillarità. Oppure può sembrare una “esclusività forzata”: quando le risorse destinate ad un territorio vengono distribuite su due settori si creano vantaggi di prossimità ad alcuni e svantaggi professionali e assistenziali ai molti che hanno subito l’accorpamento. Il riordino del PNRR potrebbe tendere ad incrementare quindi le discriminazioni quando in teoria dovrebbe ridurle. Il vento controriformista è riuscito a trovare un nuovo ambito di influenza.
La tormentata opera di riordino delle cure primarie, così impegnata nella sua govenamentalità, è incline a dimenticare la tradizione culturale della professione medica, la sua deontologia, i principi operativi distintivi sintetizzati dall’albero Wonca. Tralascia, in particolare, il fatto che la medicina generale territoriale ha contribuito a costruire nel tempo, in osservanza ai determinanti di salute, reali piccole “comunità solidali”. Le aggregazioni comunitarie solidali non possono essere paragonate al sistema delle Case della Comunità o agli Ospedali di Comunità che, per il momento, possono vantare solo nomi evocativi.
Non sarà certo sfuggito ai più che numerosi servizi ipotizzati nelle Case della Comunità, Hub e Spoke, sono classificati come non obbligatori, facoltativi o raccomandati a fronte di una ostentata completa prossimità. Se lo standard per una CdC hub è di 50.000 abitanti di che prossimità si parla? E quando si prevede un Ospedale di Comunità ogni 100.000 assistiti perché ci si ostina a definirlo di comunità? Le comunità solidali sono invece preesistenti ad ogni sovrastruttura e hanno soprattutto caratteristiche di tipo etico e solidaristico. Queste comunità che, come riporta anche la Legge Balduzzi, non dovrebbero superare mai le 30.000 persone, non entrano mai in concorrenza sulla salute e cercheranno un benessere intelligente e percorribile che non crei disgregazione di tradizioni e costumi (patrimonio di emancipazione).
La sanità territoriale autonoma può moderare le conflittualità temperando i vari particolarismi egoistici compresi quelli aziendali. Secondo Hegel l’idea di solidarietà passa attraverso il riconoscimento reciproco e l’integrazione all’interno di un sistema valoriale che, pur se rappresentato da comunità piccole, viene accettato e rispettato anche dalle istituzioni.
Bruno Agnetti
Centro Studi Programmazione Sanitaria (CSPS) di Comunità Solidale Parma ODV
QdS 18 marzo 2025
La favola della Casa della Salute Grande e dell'ospedale della Comunità del Quartiere San Leonardo
09 GEN
Dona Salute al tuo quartiere Il progetto originale di Casa della Salute e Casa della Comunità elaborato dalla Associazione di Volontariato "Comunità Solidale Parma", associazione regolarmente iscritta al RUNTS.
Buona visione!
Bruno Agnetti
Centro Studi Programmazione Sanitaria (CSPS) di Comunità Solidale Parma ODV
15 gennaio 2025
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Dona salute al tuo quartiere: nuove proposte per il San Leonardo
7 OTT- Gentile Direttore,
I recenti interventi in tema sanitario apparsi sulla Gazzetta di Parma (Piergiorgio Serventi e Fabio Vanni) hanno dato l’occasione al nostro Centro Studi di Programmazione Sanitaria di esprimere alcune opinioni e punti di vista rivolte al quartiere dove Comunità Solidale Parma (CSP) opera da anni.
L’associazione, secondo statuto, nasce proprio per svolgere riflessioni ed approfondimenti socio sanitari, autonomi ed indipendenti, in base allo studio delle criticità presenti in questa parte della città (da sempre priva di strutture sanitarie pubbliche importanti) e all’analisi delle opportunità disponibili.
CSP ha elaborato quasi 10 anni fa un disegno progettuale denominato “Dona salute al tuo quartiere: la casa della salute “grande” e l’Ospedale di Comunità” (accogliendo più di 1000 firme tra gli abitanti del quartiere). Oggi l’associazione, i professionisti ed i cittadini si confrontano con un progetto ufficiale di Casa della Comunità (CdC) per il quartiere San Leonardo che sta seguendo un suo percorso detto di “accompagnamento”.
Si desidera con il presente intervento condividere una ipotesi operativa in considerazione della situazione attuale che è comunque condizionata dalle norme PNRR e dal contesto economico generale.
Le normative collegate al processo decisionale istituzionale (Delibera della Giunta Comunale n. GC 2021-465 del 29/12/2021; deliberazione cc-2024-22 del 25/03/2024 … dove tuttavia si nomina “un ampliamento della Casa della Salute…”) hanno disposto la realizzazione di una CdC per il San Leonardo. Dovrebbe essere edificata c/o il polo socio-sanitario di Via Verona (detto anche Parco dei vecchi mulini) proprio dove oggi le persone possono osservare il profondo scavo nel terreno vicino parete sud dello stabile del polo socio-sanitario.
Dall’inizio lavori si evince tuttavia che la struttura della CdC potrebbe non essere adeguata ai bisogni sanitari del quartiere già ben rappresentati dal disegno progettuale di CSP del 2014-2015.
E’ altresì paradossale che in questa periferia dove insistono molti “servizi” per l’intera città (stazione, ferrovie, autostrada, inceneritore, industrie, ipermercati…) che possono procurare disagi anche sanitari (es. inquinamento ambientale) sia carente di strutture sanitarie adeguate ai bisogni . Anche storiche medicine di gruppo presenti in San Leonardo (tra le prime ad essere attivate in città) sembrano accusare difficoltà logistiche e non solo tali da essere costrette a prendere in considerazione l’ipotesi di un trasferimento.
Queste ultime affermazioni ci consentono di presentare una nuova ipotesi di riordino del sistema socio-sanitario e assistenziale nel quartiere sempre che sia possibile immaginare un cambio di destinazione d’uso della CdC di San Leonardo ( fondi PNRR permettendo).
L’ipotizzata CdC potrebbe essere affidata alle associazioni di volontariato del quartiere (sollevando il datato ex-Comune di Cortile San Martino dalla numerosa presenza di organizzazioni del terzo settore). Tuttavia è probabile che le organizzazioni no profit del San Leonardo non potranno tutte trovare una nuova sede nella CdC di Via Verona così come è evidente che nella stessa CdC non troverebbero posto tutti i medici di medicina generale del quartiere che vorrebbero operare in una struttura di questo tipo. L’ipotesi proposta da CSP permette di realizzare un punto di riferimento per iniziative relazionali con la popolazione (riunioni, conferenze, dibattiti…), con l’associazionismo medico (le due medicine di gruppo di San Leonardo si trovano equidistanti da Via Verona ), con gli ambulatori singoli e con le istituzioni sociali già presenti nel polo socio sanitario Wilma Preti realizzando così un'unica “casa della Salute/Comunità| di Quartiere su più sedi. La tesi naturalmente richiede innovazione e riorganizzazione condivisa che possa vedere i professionisti socio-sanitari e le associazioni del quartiere protagonisti di un processo decisionale snello, rapido e fruibile da chiunque. Va da se che il Parco dei vecchi mulini (Deliberazione n. gc-2022-223 della giunta comunale in data 18/05/2022) dovrebbe essere integrato completamente in questo nuovo disegno socio-sanitario ed assistenziale creato dalla rete tra medicina di base, volontariato e il sociale. Il parco può essere messo a disposizione dei cittadini ma essere anche dedicato alla prevenzione, alla riabilitazione neuro-motoria e cognitiva, ad eventi educativi, ricreativi, culturali e diventare un centro di riferimento, in sicurezza, per tutto il quartiere.
Direttivo di Comunità Solidale Parma
Bruno Agnetti
Centro Studi Programmazione Sanitaria (CSPS) di Comunità Solidale Parma ODV
7 ottobre 2024
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L’insostenibile fragilità dell’Atto di indirizzo sulle Case di Comunità
20 MAG - Gentile Direttore,
da circa due mesi si è conclusa la “consultazione pubblica” sull’Atto di Indirizzo Agenas (tramite compilazione di un questionario) sul tema della partecipazione/co-produzione nell’ambito delle Case della Comunità. Il documento è stato redatto da un gruppo di studio composto da rappresentanti delle Regioni e da professionisti definiti esperti sul tema della partecipazione di pazienti e cittadini alle questioni sanitarie.
Storicamente gli Atti di Indirizzo indicano, in modo piuttosto potestativo, il comportamento normativo desiderato dalle istituzioni. L’elaborato articola quali debbano essere i passaggi di partecipazione e co-produzione che Regioni, Aziende e Distretti metteranno in atto. A dispetto delle intenzioni quindi nulla di nuovo. La piramide gerarchica sanitaria resta saldamente inalterata così come sarà la valutazione finale della potentissima Conferenza Stato-Regioni.
E’ noto che i documenti ufficiali europei (es.: Piano di ripresa NextGenerationEU ) disegnano strumenti finanziari (in buona parte prestiti pluriennali). Ogni nazione ha poi concepito propri Piani Nazionali (PNRR) con i quali definisce l’utilizzo dei contributi straordinari europei (post-covid) per il periodo che va dal 2021 al 2026. Nessun documento europeo specifica che una azione di ammodernamento sanitario (es.: territoriale) debba realizzarsi con le Case della Comunità. Lo stesso Piano Nazionale (PNRR) indica la necessità di attivare iniziative in grado di promuovere “strutture di prossimità” per quanto riguarda le cure primarie e cita, solo come esempio, le Case di Comunità ma non esclude nessun’altra formalità.
Successivamente al Piano di ripresa NextGenerationEU e al PNRR sono sati pubblicati il DM77/2022 (regolamento recante la definizione di modelli e standard per lo sviluppo dell'assistenza territoriale nel SSN), il Metaprogetto, documentazioni varie di gruppi e di istituzioni locali. Per quanto riguarda il così detto territorio, le argomentazioni si sono polarizzate sul concetto di comunità (es.: Case della Comunità, Ospedali di Comunità). I criteri, “sui generis”, dettati dal “regolamento”, sono rigorosamente aderenti alle necessità Regionali, Aziendali e Distrettuali e potrebbero non coincidere con bisogni professionali o assistenziali. Questi parametri sono di difficile comprensione culturale se si considera la liquidità delle collettività e il desiderio, espresso dalle persone di buona volontà, di ripensare alla complessa preparazione del terreno per favorire nuove germinazioni comunitarie. Se la comunità non c’è più, così come non esistono le collettività, come è possibile seguire una programmazione che manca di solidi presupposti? Nel recente passato qualche timido tentativo di ricostruire, faticosamente, un delicato tessuto comunitario è stato misconosciuto dai rappresentanti istituzionali. Come è possibile che ora le stesse Alte Dirigenze, per normativa, diventino sensibili ad aspetti sociali/sanitari complessi quando le culture dominanti amministrative sono neoliberali, economicistiche, aziendalistiche e lineari?
In una società riconosciuta da molti studiosi come liquida occorre molta preparazione per riconoscere e valorizzare piccole formazioni comunitarie che sono riuscite, miracolosamente, a sopravvivere alla globalizzazione. Taluni rappresentanti istituzionali hanno dimostrato inadeguatezza verso questi riconoscimenti mentre le mappe e i profili territoriali (non solo relativi all’appropriatezza/risparmio prescrittivo) avrebbero dovuto essere un patrimonio fondamentale per le Aziende. Alcune preziose progettualità e risorse sono state bellamente ignorate determinando così l’esaurimento di esperienze di co-operazioni volontariato/cittadini/professionisti storiche. Se fosse capitato qualche cosa di simile nelle aziende condotte da Olivetti o da Mattei o da Ford avrebbero comportato parecchi licenziamenti.
Un concreto processo di partecipazione (e/o di co-produzione) avrebbe dovuto comprendere il principio di un completo coinvolgimento nel processo decisionale dall’inizio alla fine. Tuttavia la cascata normativa burocratica non ha contemplato questa ipotesi così che, ora, occorre rincorrere determinazioni già decretate up-down.
Infatti, nel testo dell’Atto di Indirizzo, si nomina "l’utilizzabilità” (disponibilità?) delle così dette modalità di partecipazione che verosimilmente saranno poste al giudizio delle stesse Alte Dirigenze Regionali, Aziendali, Distrettuali. La programmazione e il governo della “produzione” Aziendale presenta una certa “complicazione” lineare che richiama suggestioni relative alla globalizzazione, ad orientamenti neoliberali, al consumismo sanitario di origine aziendale (consuetudini conosciativistiche?) causa di differenziazioni (discriminazioni?) professionali e assistenziali. Ogni argomentazione sulla partecipazione non può esimersi dal considerare queste criticità. E’ necessaria, come l’aria, una assoluta trasparenza e la capacità di riconoscere ruoli non tanto di partenariato ma di leadership. In caso contrario tutto diventerà ancora più confuso ed ambiguo. Meraviglia come nel testo non si nomini mai la libera scelta fiduciaria del mmg come strumento fondamentale (sovrapponibile ad una elezione politica/apartitica) per tentare di ricostruire una identità condivisa territoriale e si preferisca citare il consenso informato che è un dispositivo di credito informativo, più attinente alla specialistica/dirigenza/dipendenza, per nulla commensurabile con la libera scelta fiduciaria. All’interno di questo rapporto ci si relaziona, (es.: in team) più con persone e problemi che con malattie o patologie specifiche come invece può avvenire a livello ospedaliero ( es.: équipe chirurgica).
Nell’interessante e lungo elenco bibliografico, riportato alla fine del documento, si richiamano pubblicazioni del periodo pre-covid, che ragionano da Case della Salute (le Case della Comunità sono effettivamente una miglioria nei confronti dei contenuti relativi alle Case della Salute?). Si può altresì notare una ostinata ricerca di modelli esteri senza che vi sia una validata sovrapponibilità operativa di quegli esempi con la nostra eterogenea realtà nazionale già considerata, a suo tempo, una delle migliori organizzazioni sanitarie al mondo.
Bruno Agnetti
Centro Studi Programmazione Sanitaria (CSPS) di Comunità Solidale Parma ODV-Runts
20 maggio 2024
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La narrazione favoleggiante sulle Case di Comunità
29 APR - Gentile Direttore,
sul tema “comunità”, che per estensione potrebbe inglobare anche il termine “Case della Comunità”, sembra proprio che Bauman e altri pensatori insieme a lui (Zamagni, Cavicchi, Benasayag, Byung-Chul Hann, Benanti, Floridi, Mortari, Morin…) abbiano scritto inutilmente le loro opere. Se le varie forme di “comunità” si sono liquefatte sotto i colpi della globalizzazione, dovrebbe apparire paradossale, una vera contraddizione in termini, imporre, oggi, per normativa, strutture edilizie in conto capitale definite “Case della Comunità” (CdC). Forse sarebbe stato più lineare continuare a definirle “Case della Salute” (CdS).
La vulgata che le CdC siano una innovazione nei confronti delle CdS in quanto nelle CdC verrebbero inseriti, in modo tutt’ora incomprensibile, il terzo settore e il sociale non corrisponde al vero: basta leggere i documenti riferibili alle CdS (2010) ed eseguire una banale ricerca per parole chiave. Così come potrebbe essere sorprendente scoprire che i temi dell’ambiente e del contesto (oggi è di tendenza il temine “one health”) sono già ricompresi addirittura nella legge 833 del 1978.
La narrazione favoleggiante sulle CdC è quindi triste ed infelice dall’inizio, manca di trasparenza, è informativamente asimmetrica. Non risolverà i gravi problemi che discriminano assistiti e professionisti in quanto differenziati nella fruizione dei servizi. Pare ancora una volta che la visione individualistica e consumistica aziendale abbia il sopravvento e manifesti l’incapacità di sperimentare nuovi assetti comunitari immersi nella molteplicità della complessità e che rifiutano la gerarchizzazione proprio perché gli assistiti ed i professionisti non sono riducibili ad una rigida dimensione.
In ogni caso l’istinto ontologico volto a creare piccole comunità potrebbe trovare, in ambito sanitario, un estremo appiglio proprio nella relazione fiduciaria (rito collettivo?) che contiene in sé aspetti pattizi ed etici.
Le situazioni di commissariamento e sub-commissariamento che perdurano, anche in realtà unanimemente considerate modelli per il paese, non aiutano né a cogliere il significato di siffatte precarietà gestionali/organizzative né a limitare le problematiche che tendono a deteriorarsi di mese in mese. Il caos non permette mai di conoscere una strada da seguire ma abbandona le persone e i professionisti di buona volontà ad un orizzonte impenetrabile.
E’ commovente come, ancora una volta, nelle regioni dove le Ausl si reputano, in modo autoreferenziale, le più avanzate, siano state organizzate, dalle Aziende Sanitarie insieme alle Amministrazioni Comunali, all’Università e ad alcune Associazioni estranee ai territori di interesse, percorsi formativi per i soggetti che direttamente o indirettamente dovranno, secondo gli intenti, popolare le CdC. I percorsi dovrebbero servire ad accompagnare la così detta “partecipazione dal basso”. Fotocopia di quanto è già capitato all’inizio della stagione consociativista per le Case della Salute con i risultati che sono di fronte agli occhi di tutti.
Secondo la letteratura, l’attività di condivisione delle scelte sanitarie pubbliche che interessano i cittadini di un quartiere dovrebbero seguire le regole della co-operazione e riguardare l’intero processo decisionale. Significa che bisognerebbe partire insieme, allineati e parificati, nel rispetto delle specificità non gerarchiche ma curriculari. Il primo step è quello dell’ideazione. Poi si passa alla progettazione, di seguito alla realizzazione per poi terminare con la sperimentazione e la stabilizzazione. Il compendio è dato dalla rendicontazione rivolta ad es.: alla popolazione di un quartiere da parte dei professionisti fiduciari di riferimento che sovraintendono l’intero processo. Quando invece le istituzioni sovraordinate (es.: DM77, Metaprogetto, Regione, Ausl, Amministrazioni locali, Associazioni nazionali…) cercano di convincere i diretti interessati “ad integrarsi” alla fine del processo, cioè dalla coda, allora la trasparenza fa difetto e si crea quella che si definisce una asimmetria informativa. Ed è qui che casca l’asino.
Desta oltremodo meraviglia che le istituzioni (e di conseguenza i processi di formazione da loro attivati) non siano nemmeno in grado di conoscere e di valorizzare esperienze che negli anni si sono dispiegate sotto il loro naso. Oltre alla cronicità e alle fragilità esistono anche persone della 3° e 4° età ancora in buona salute che avrebbero un grande vantaggio nel poter usufruire di servizi sociosanitari completi in una struttura di quartiere raggiungibile in 15 minuti dalla propria abitazione. Si dovrebbe considerare che numerosi pensionati e anziani, ormai mediamente alfabetizzati in ambito sanitario se non addirittura intellettuali del settore, sono in grado di avvalorare ancor di più la stratificazione generazionale professionale, i quartieri e il volontariato. Soprattutto non gradiscono essere considerati manovali prestazionali finalizzati all’efficientamento di disservizi di competenza pubblica.
Le notevoli risorse utilizzate per dare vita a Comitati di Indirizzo, Gruppi di Progetto, Patti Sociali, Percorsi Formativi hanno ignorato il contesto specifico, hanno coinvolto associazioni esterne ai quartieri o ingaggiato soggetti privi di curriculum coerente. Si è arrivati perfino a sostenere modelli amazzonici (sic!) per i “nostri” territori.
Dalla stagione delle “Case della Salute” ciò che non è mai stato effettivamente risolto è la necessaria parità di risorse di partenza per cittadini e professionisti (strutturali, organizzative, gestionali ed economiche). Molti pazienti, di fatto ma non di diritto, e i loro professionisti sono quindi diventati, da numerosi anni, di serie B. Tuttavia, i mmg, ancora punti di riferimento per una popolazione, anche se discriminati, tentano di risolvere i bisogni dei loro assistiti nel miglior modo possibile. Non si può però pretendere da questi medici più di quello che fanno anche perché, se il SSN sta ancora in piedi, molto è dovuto al loro silenzioso e quotidiano lavoro di prossimità. Il pensiero unico, che si auto assolve sempre da ogni responsabilità, non si è mai interessato fattivamente delle competenze delle piccole comunità forse irritato da una loro, ormai esigua, autonomia (che verrebbe eliminata completamente dalla dipendenza). Spesso ne hanno ostacolato l’operatività tanto che, nelle inevitabili difficoltà, prontamente puntano il dito su un presunto insufficiente volontarismo di professionisti e cittadini.
Bruno Agnetti
Centro Studi Programmazione Sanitaria (CSPS) di Comunità Solidale Parma ODV
29 aprile 2024
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Innegabili sovrapposizioni tra casa della Comunità e Casa della Salute
Gentile Direttore,
la meccanica quantistica, si sa, è una fra le teorie più controintuitive. E’ strano che una particella possa comparire in due posti contemporaneamente anche a distanze siderali oppure che un fenomeno come l’entropia possa contraddire il tempo potendosi sviluppare in due direzioni opposte: in avanti rispettando il fenomeno dell’incremento del disordine (invecchiamento) ma anche, paradossalmente per il tempo che scorre, indietro o quasi.
Si sostiene che tutto questo dipenda dalla doppia natura delle particelle sub atomiche che sono nello stesso tempo porzioni di materia ma anche onde di energia. Tutto ciò, assicurano i fisici, è stato ampiamente dimostrato e potrebbe valere anche per “corpi” di dimensioni maggiori (batteri, esseri umani, corpi celesti) pur comportando, in questi casi, una documentazione della “sovrapposizione” terribilmente complicata.
Restando con i piedi ben piantati nella meccanica fisica classica non si può dire, come più volte sostenuto ex cathedra, in pubblico, dai cosiddetti esperti del settore che le Case della Comunità siano un netto miglioramento del modello Casa della Salute come è intuitivamente evidente osservando la schematizzazione delle due tabelle sinottiche a fondo pagina (CdS “Grande” vs CdC “hub”).
Il PNRR ha consentito il proliferare di narrazioni normativamente corrette ma soffocanti in favore del fatto che l’innovazione sia data soprattutto dalle Case della Comunità “spoke” (programmate in grande numero) che si collegheranno/integreranno con le Case della Comunità “hub” ( progettate in numero significativamente scarso) così da riproporre un infinito frattale “piramidale” che non ha nulla a che fare con i bisogni delle comunità/quartieri/zone.
Evidentissimo invece il vantaggio per il Distretto inteso non come area geografica ma come apparato amministrativo per altro invocato da molti come modello “salvifico” probabilmente non avendo mai sperimentato i vincoli egemonici possibilmente agiti. Come già approfondito a suo tempo è una questione di potere. Di norma l’obiettivo del potere non può esimersi dall’incremento del potere stesso fino all’esaurimento delle risorse disponibili.
Si replica inoltre la tragedia (a grande richiesta) già sperimentata nella stagione delle Case della Salute. Il racconto, tutto concentrato sulle Case della Comunità “spoke”, nasconde nelle pieghe dell’affabulazione la sventura della differenziazione (alcuni la definiscono discriminazione) professionale ed assistenziale. Infatti non è equivalente o sovrapponibile essere un professionista o un paziente affiliato ad una CdC spoke o assegnato ad una CdC hub in merito a opportunità professionali, servizi o assistenza offerti. Sorge inoltre un dilemma: chi ha deciso dove collocare una CdC hub o spoke? I professionisti? I cittadini assistiti/le comunità? Non sembra proprio ma “Così va il mondo” (Noam Chomsky, Piemme 2017) dove si è portati a ratificare, attraverso alcune ritualità formali, decisioni già prese e comunque separate dalla “policy” del bene collettivo. I cittadini sono intimorirti e smarriti di fronte ai depositari istituzionali “della verità sulla salute” a cui delegano, a causa dello squilibrio di conoscenze e mezzi, senza indugio, le scelte assistenziali/organizzative.
Ciò nonostante, emerge, molto intimo, un singolare pensiero quasi filosofico-stoico: ma è proprio vero che quando c’è la struttura burocratica/amministrativa sanitaria c’è tutto? Si può raggiungere la salute in modo diverso per essere felici? Il benessere può essere conquistato seguendo vie o indicazioni più personalizzate, orientate a stili di vita molto corretti e a sistemi riabilitativi bio-psico-sociali? Per vivere con passione e gusto l’esistenza forse occorre che ci sia qualcosa di grande, un ideale, un bene che renda la vita degna e piena. Paradossalmente per questo ideale spirituale una persona potrebbe essere disposta anche a ridurre la medicalizzazione, sempre più indiscreta, della vita stessa (C. Sanguineti 2021) ed accettare lo scorrere della vita o, se si vuole, la volontà di Dio.
Nel complesso l’impianto normativo sanitario attuale (ACN, DM77, Documenti di Agenzie e di Gruppi portatori di interessi ecc.) appare estremamente fragile, senza fondamenta culturali solide e condivise.
Di tutto ciò è stato appuntato già numerose volte e verosimilmente può non rappresentare nemmeno, dal punto di vista intellettuale, la “questione medica” attualmente più pregnante. Ipotesi e modelli alternativi di organizzazione territoriale sono stati presentati nel tempo da molti commentatori ( il medico “autore”, il vero “welfare di comunità” e l’autonomia territoriale, la dipendenza, rapporto fiduciario e libera scelta, la discrepanza tra la qualità formale, percepita, risultante…).
Mette comunque ora apprensione il destino delle persone che vivono in una comunità che si relaziona, per le questioni di salute, con i propri medici curanti di base. Nondimeno vi è una scarsa consapevolezza, tra gli assistiti, di quello che le normative istituzionali stanno prospettando per il territorio. Il contatto tra cittadini e istituzioni, quando esiste, è sempre estremamente sbilanciato. Le ricchezze esperienziali delle comunità non vengono considerate e si preferisce proseguire con liturgie autoreferenziali addirittura bocciate dalla globalizzazione neoliberalista che tenta di ricostruire un nuovo equilibrio mondiale dopo l’esperienza della pandemia, della fragilità energetica e della guerra. Il coraggio di confrontarsi con i cittadini non si esaurisce in una o due riunioni assembleari annuali. Non implicano nemmeno autorevolezza quelle figure che si autoproclamano rappresentanti dei cittadini o che vengono calate dall’alto dalle onnipotenti aziende sanitarie. Eppure il sapere all’interno dei sistemi complessi come quello sanitario ed assistenziale si crea anche dall’esperienza consapevole degli individui che costruiscono singolarmente più tipi di intelligenze (H. Gardner, Formae mentis, Feltrinelli 1988).
Se la complessità è un dato di fatto è necessaria una pluralità di approcci per comprenderla. Non si può affrontare la complessità con un solo metodo o con un pensiero unico o con modalità lineari rigide e verticistiche/gerarchiche. Le comunità grazie alle “intelligenze multiple” possono costruire con i loro medici di fiducia “la salute dei quartieri” da diversi punti di vista e in modo flessibile. L’autonomia delle comunità nei processi decisionali è sempre più vitale per il servizio pubblico di medicina generale (di base) ed è una netta alternativa alle attuali normative legislative e ai numerosi “stakeholders” molto interessati alle opportunità utilitaristiche che possono emergere dalle normative ufficiali ma che spesso non hanno nulla a che fare con i professionisti e con le comunità territoriali.
Bruno Agnetti
Centro Studi Programmazione Sanitaria ( CSPS) di Comunità Solidale Parma ODV
