Patto contratto sanità

Dopo il Covid nulla sarà come prima...sarà peggio

Dopo il Covid nulla sarà come prima...sarà peggio

28 OTT - Gentile Direttore,
il pessimismo del collega Enzo Bozza (Il Pessimismo della Ragione) può tormentare ma ricordando il breve attribuito ad Andreotti: a pensar male si fa peccato ma…All’elenco delle ragioni oggettive proposte dal collega (anamnesi e esame obiettivo) è possibile aggiungere una ipotesi diagnostica e una conseguente terapia.

L’ipotesi diagnostica coinvolge necessariamente i responsabili della situazione organizzativa in atto (abbondante consociativismo fruito negli anni, gestioni aziendali e regionali sventurate). La terapia suggerisce la produzione di una quantità massiccia di anticorpi a difesa dalla malasorte. Il prodotto amministrativo guasto di questi anni dovrebbe essere relegato in un museo storico a futura memoria di ciò che non si dovrebbe mai nemmeno ipotizzare di fare nel terreno dell’assistenza primaria.

Oculati mmg anche con minime infarinature di economia spicciola avrebbero dato per scontato che una intelligente organizzazione della medicina generale avrebbe creato rendimento e influenza concreta sul PIL in tempi medio-lunghi. Qualcuno infatti ha affermato che immaginare una efficace riforma del territorio sarebbe stato sovrapponibile alla scoperta di un nuovo efficace farmaco per os contro ogni forma tumorale (senza effetti collaterali) o ad uno sbarco sulla luna. Il riordino/riforma territoriale riveste una importanza tale che non può essere lasciata in mano alle stesse alte dirigenze, agenzie, istituzioni, assessorati che sono riusciti a ridurre questa parte del Sistema Sanitario nello stato in cui si trova. Tuttavia sono proprio questi enti che emanano un documento al giorno per spiegare ossessivamente che ci si deve tutti armare ma solo quelli in trincea partiranno e periranno. Per scaravoltare l’iceberg (Bozza) occorre agire su forze naturali enormi molto resistenti a cambiamenti di equilibrio stabiliti da leggi fisiche.

I corposi documenti “correnti” fanno molto affidamento su elementi che si sono strutturati nel tempo e con dovizia di ripetizioni spiegano ai mmg come fare per annullare le propria professione controriformando sviluppi culturali, professionali e assistenziali passati completamente nel dimenticatoio (nessun confronto). Tutto ciò evidenzia comunque una fragilità culturale indicibile che è attestata dal continuo reiterare concetti “obbligatori” finalizzati a inculcare l’inevitabile contro-riforma che è stata già messa in forno.

La superficialità e l’arroganza dell’insipiente è presa in grande considerazione e scambiata per arguto decisionismo. Così la professione è condotta per mano dai ”dotti, medici e sapienti” approssimati, impreparati, carenti di valori imprescindibili. (da una riflessione di Gianfranco Ravasi). Non si può pretendere o pensare che le cose possano cambiare se la produzione dei documenti “fondamentali” ripropongono la stessa minestra riscaldata messa in forno dagli stessi cucinieri che da 20 anni propongono lo stesso menu (da una riflessione di Albert Einstein).

C’è però anche l’ottimismo di chi è convinto di influire sui processi decisionali già confezionati (ed infornati) e che afferma che non sarà più come prima (Nulla sarà più come prima. QdS, Asiquas, 25 ottobre 2021). Basta guardarsi attorno e partecipare alla vita quotidiana dei mmg per essere certi che sarà sicuramente peggio perchè nessun apprendimento virtuoso è derivato dal covid.

Una attenta lettura dell’articolo (Nulla sarà come prima…) vorrebbe rappresentare plasticamente quello che i mmg potrebbero attendersi nel prossimo futuro ma tutto ciò richiede una trattazione a parte per lo spazio a disposizione e per le argomentazioni contenute nel testo che si presentano estremamente eloquenti (gestione “convenzionata” territoriale da parte di soggetti del Terzo Settore o della Cooperazione Sociale, ma anche di Assicurazioni e Fondazione Bancarie, intermediazioni tra il “welfare aziendale” e le reti sanitarie private, quando non gestiscono a presa diretta ospedali o strutture diagnostiche) ed insieme alla “sanità integrativa” si “aprirebbe così positivamente una nuova porta per un ingresso organizzato del privato nei SSR.

Il che potrebbe essere anche utile se le condizioni di confronto o competizione tra pubblico e privato convenzionato fossero giocate alla pari mettendo i manager pubblici nelle condizioni di gestire in modo efficiente, efficace e appropriato e soprattutto sostenibile le aziende sanitarie” (Nulla sarà come prima…).

Bruno Agnetti
CSPS (Centro Studi Programmazione Sanitaria) FISMU (Federazione Italiana Sindacato Medici Uniti), Regione Emilia-Romagna

28 ottobre 2021
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MMG

Tutti parlano dei Mmg ma pochi sanno di cosa parlano

Tutti parlano dei Mmg ma pochi sanno di cosa parlano

19 OTT - Gentile Direttore,
vorrei soffermarmi sulla fregola diffusa in queste ultime settimane di organizzare convegni o incontri sui capisaldi contenuti nelle note documentazioni istituzionali di “successo” relative al PNRR, al DM70, al Documento della Commissione Sanità della Conferenza Stato-regioni, al famigerato Art. 8 che risorge dalle proprie ceneri di tanto in tanto, al lunare regionalismo differenziato tutt’altro che sopito.

In questi seminari numerosi relatori ex-cathedra o le varie alte dirigenze aziendali ammaestrano su chi sia il mmg, cosa faccia e cosa debba fare senza avere spesso la minima idea, essendo laici della pratica professionale, di cosa fa un medico di base tutti i giorni (pandemia compresa).

Un collega racconta che molti anni fa aspirando, ingenuamente, ad una politica sindacale partecipativa e collaborativa in favore della professionalità dei colleghi e del miglioramento delle problematiche assistenziali aveva presentato, per le regolari vie burocratiche, 10 ipotesi di progetti innovativi (quasi piccole riforme locali) avvalendosi dalle norme che avrebbero potuto facilitare iniziative sperimentali.

Essendo una proposta che appariva nel complesso non banale, l’azienda propose un percorso di valutazione da parte di una commissione composta da tanti professionisti aziendali specialisti nelle singole materie coinvolte dalle 10 proposte.

Superata con completo successo questa fase di verifica, la pratica è arrivata al Comitato Aziendale. In quella occasione un alto funzionario aziendale ha bocciato l’iniziativa sostenendo in pubblico che l’elaborato non avesse consistenza. Il funzionario o la funzionaria non sapeva però che le idee sperimentali derivavano, pur adattate al contesto locale, da 5 corsi master svolti alla Bocconi in periodo non sospetto cioè quando l’influenza economicistica non aveva ancora invaso le aziende e portato il SSN all’attuale situazione.

Qualche anno più tardi un altro collega con le stesse caratteristiche motivazionali, dopo un lungo lavoro di studio e un coinvolgimento della propria comunità di riferimento, ha presentato all’azienda un intero progetto di Casa della Salute innovativo dal punto di vista strutturale, gestionale e organizzativo in favore di un miglioramento riformativo locale professionale ed assistenziale.

La risposta proveniente dal Distretto (quella struttura che rimane come un menhir inamovibile e dogmatico in ogni progetto di riordino dell’assistenza primaria che apparentemente dovrebbe mediare tra bisogni e produzione dei servizi ma che nella pratica rappresenta l’egemonia prefettizia del mandato regionale… senza Distretto, senza Aziende, senza Assessorati pare crearsi in alcuni commentatori un horror vacui invece di incitare ad un incremento di autonomia e responsabilità professionale) è stata di questo tipo: “no, non si può, voli troppo alto”.

In una delle tante riunioni/convegni ho avuto la fortuna di assistere ad una dissertazione esegetica di un caro amico e collega che, divertendosi, ha argomentato sul tema del “volare troppo alto”. Pare che non esistano criteri e parametri oggettivi per definire in un senso o nell’altro questa dimensione tanto che alla fine la conclusione è stata addirittura imbarazzante: e se fossero, i Distretti, le Alte Dirigenze o gli Assessorati o la Conferenza Stato Regioni ed i loro prodotti documentali a volare troppo basso?

Per ultimo non si può tralasciare una caratteristica trasversale e distintiva della attività professionale del mmg: la complessità.
Nel lavoro del medico di base tutto si muove all’interno di una complessità non completamente evasa dalla medicina basata sulle evidenze, da linee guida, protocolli o algoritmi, da norme, delibere, determine o dalle immancabili circolari. La complessità ingloba la sostenibilità, l’integrazione, la trasmissibilità, la coerenza compossibile tra riforme e valori di riferimento e sancisce a priori il fallimento delle finte innovazioni contro-riformiste (regressività). E’ per questo che non è dato per scontato il saper fare il medico e che i professionisti di questo settore sono sempre disponibili a illustrare possibili soluzioni che non siano rigidamente incatenate alla dipendenza o ad una convenzione ad invarianza organizzativa che non lascia spazio a sperimentazioni di riforma (3ª via).

La prassi e la filosofia epistemologica della medicina generale territoriale contiene aspetti estremamente multiformi in quanto la complessità intrinseca non può mai essere analizzata con modalità lineari perché le numerosissime variabili influiscono costantemente l’una sull’altra in condizioni dinamiche (anabolismo, catabolismo, entropia, entalpia, infiniti feedback…).

Una cultura normativa che non consideri questi aspetti approccerà i sistemi con quella estrema semplificazione che vanificherà, renderà non intellegibile o molto fragile ogni sua possibile ipotesi predittiva sia di processo che di esito (economicismo, appropriatezza, criteri di performance, linee guida, protocolli, algoritmi). L’unico metodo di studio efficace e coerente per osservare i sistemi complessi e i suoi comportamenti emergenti è il metodo sistemico/olistico caratteristico del medico di medicina generale che professionalmente è in grado, anche in pochi attimi, di considerare tutte le possibili variabili in gioco.

Bruno Agnetti
CSPS (Centro Studi Programmazione Sanitaria) FISMU (Federazione Italiana Sindacato Medici Uniti), Regione Emilia-Romagna

19 ottobre 2021
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declino cure primarie

Il lento ed inesorabile declino delle Cure Primarie

Articolo a cura di Bruno Agnetti

Pubblicato su Quotidiano Sanità il 6 febbraio 2017

declino cure primarie

06 FEB - Gentile Direttore,
l’ultimo intervento di Ivan Cavicchi su QS del 27 gennaio  riporta una lievequasiimprecazione (… ma per quale diavolo di motivo … nulla che non produca conseguenze distruttive … regolarmente le peggiori). Risulta arduo non poter raccogliere lo spunto per la riflessione  che  proviene da un autorevole studioso della materia come è il Prof. Cavicchi.

Se anche  il Prof. Cavicchi  viene  scarsamente ascoltato  si conferma ancor più  fortemente il concetto (sperimentato in questi tribolati anni  di trattative romane e di  turbinanti  iniziative in libera uscita di regioni ed aziende) che sostiene    come  le elaborazioni  propositive  presentate   dai professionisti operanti  in  prima linea per quanto riguarda  ciò  che viene definito “riordino delle cure primarie”  restino  solo esercizi  letterari (Cavicchi : Il riformista che non c’è,  2013)  tra   quei  pochi colleghi che non hanno completamente abbandonato un atteggiamento positivo e con fatica cercano di valicare bandiere e tifoserie.  Intanto l’impero romano sta crollando senza nemmeno uno scricchiolio di avvertimento.

La nuova delibera della Lombardia in merito alle patologie croniche non è una sorpresa  ed era  ampiamente prevedibile prima  perché l’esternalizzazione, la privatizzazione ed il sistema degli accreditamenti  (inesistente nella medicina generale per la sua  residua componente libera professionale convenzionata)  è iniziato tanti anni fa  con i gruppi  dedicati alle cure palliative  (esperienza  che pare  non  aver prodotto particolari ripensamenti   ai professionisti delle Cure Primarie),  poi è continuata  con i CreG  anch’essi con budget   a provider ed  infine eccoci con l’affidamento  dell’assistenza  della  cronicità a gestori sanitari. 

Che dire?  Negli anni gran parte delle  stagioni  contrattuali  sindacali   si è spesso  basata  sulla ricerca di  benefit  (e non raramente business per pochi) piuttosto che puntare su una assoluta e condivisa  valorizzazione della professionalità diffusa  ( giustamente da gratificare ).  Ciò che avviene in Lombardia sta avvenendo in altre regioni con la diversità che non sempre,  questo passaggio tra welfare state  ad  altro welfare,  è immediatamente intellegibile  ai  più (es.: a Bologna ci sono più  Guardie  Medica privata che  evidentemente, per legge di mercato, soddisfano un bisogno. Vedi web).

Come dice Pina Onotri (Segretaria Nazionale SMI  su QS,  31 gennaio 2017)  sarebbe necessario un fronte comune, senza unanimismi di facciata,  in difesa del servizio pubblico … a meno che non sia però  troppo tardi e ilcountdown  sia inarrestabile  visto  comunque le tiepide reazioni  possibiliste all’iniziativa Lombarda  dichiarate dai  rappresentanti di alcune sigle sindacali. 
Come già altri colleghi hanno ricordato l’attuale organizzazione sanitaria comprende una attività assistenziale-erogativa  e una  amministrativa-gestionale-organizzativa-di controllo.  Le due aree  presentano diversità  di origine e  di  fondamenta: una arcaica e  plurisecolare, l’altra recente e collegata ad esigenze politiche-burocratiche-amministrative.  

Nel passato la parte  burocratica-amministrativa  si è dimostrata più  dimensionata  a fronte di una componente assistenziale forte. Attualmente la situazione si è ribaltata a favore di una  strutturazione aziendale  gerarchica, una burocrazia amministrativa  molto forte ed in grado di schiacciare e livellare ogni altra forma di pensiero che non sia unico.

Quindi queste  due aree hanno  consistenze numeriche e decisionali-politiche completamente sbilanciate  con interessi ed obiettivi non coincidenti.  La maggioranza dei mmg attualmente impegnati a garantire  la sostenibilità  dell’assistenza (dimissioni sempre più complesse con equilibri precari ed impossibilità di trovare soluzioni adeguate) è soggetta ad una frenetica iperattività ed iper-occupazione che supera di molto le 12 ore giornaliere tanto da poter ipotizzare due strade:  
A - il passaggio alla dipendenza di tutto il comparto dell’assistenza primaria;  
B - in alternativa occorre marciare  verso una convinta accettazione dell’autonomia e della libera professione dell’assistenza primaria sostenuta a sua volta  da una reale valenza politica.

Le istituzioni forse sceglierebbero l’opzione A ma non sembrano attualmente più in grado di sostenere il costo dell’operazione anche se perseguono tenacemente  con normative e delibere la finalità della parasubordinata spinta e soffocante. Nello stesso tempo non riescono a garantire un welfare state storico perché la globalizzazione e le modifiche socio-assitenziali  hanno portato ad un incremento esponenziale di nuovi bisogni ostentati dai clienti esterni.

In numerose  occasioni  è stata data la possibilità, su questo stesso quotidiano, al nostro Centro Studi  ma anche a tanti altri  professionisti,  di presentare  le  analisi critiche relative  ai  testi dei documenti nazionali e regionali/locali che argomentavano di Cure Primarie così come è stato acconsentito di elencare  contributi  e proposte costruttive al fine di sanare eventuali defaillance nella convinzione che l’interesse verso il bene comune non fosse definitivamente  esaurito e  lo strumento  del confronto potesse tutelare l’interesse professionale di molti (assistiti e medici)  senza rischiare di incunearsi in posizioni di rendita per pochi.   

Ciò nonostante  i  processi decisionali  sono afflitti  da pregiudiziali  tali  che  da anni  vengono riproposte soluzioni di tecnicismo esasperato  ed   inconfutabile ed in questi casi la rappresentatività resta di facciata. Questo sistema inoltre oltre tende  a  contrastare  ogni evidenza  statistica dove le competenze per stabilire le   “ragioni e i  torti” non  dovrebbero mai  appartenere ad una sola delle  parti. 

Non è questa  l’occasione di fare un elenco (lungo)  di proposte  argomentate  a favore di un riordino delle cure primarie già presentate più volte. Desta non poca meraviglia  però non poter più ritrovare, nei  numerosi documenti  nazionali e  regionali/locali, richiami introduttivi  alle caratteristiche e alle competenze valoriali della medicina generale enunciate dalla prestigiosa World Organization of National Colleges and  Academics (Wonca) sostituite, a sostegno delle scelte di politica sanitaria,   da  altre numerose  citazioni autoreferenziali  o di relativo  impatto effettivo culturale /scientifico assistenziale  (es.:  DG SANCO 2014) con il conseguente impoverimento  della credibilità dei documenti stessi.

Le istituzioni  sembrano comunque  aver esaurito la spinta propulsiva  per rivoluzionare la sanità nonostante  il poderoso apporto culturale accademico e  delle  agenzie.  In questa situazione diventa difficoltoso  attivare una  fase di ripensamento del welfare nel quale sia possibile, grazie al ruolo essenziale dei professionisti,  coniugare rigore,  universalismo e   scelte prioritarie   riportando  al centro  del dibattito culturale e politico la sanità come unico luogo in cui si sostanziano uguaglianza  dei cittadini e  principio di solidarietà. 

Dopo la riforma del 1978  si è esaurita la stagione dei dividendi  derivati dagli anni del boom economico  dove nel nostro paese gli imprenditori (anche con la terza elementare) superavano di gran lunga i dirigenti e il Pil correva a doppia cifra come quello cinese attuale. Ora ci sono molti più dirigenti che imprenditori (un mmg è un piccolo imprenditore ). Le difficoltà crescenti per coniugare il buon governo con i bisogni reali delle persone diviene addirittura oggetto di studio da parte delle neuroscienze (Il Sole24Ore,15 gennaio 2017). Nel complesso la Sanità Italiana è passata al 22° posto (Indagine dell’Health Consumer Powerhouse 2016 che valuta la soddisfazione  dei cittadini) su 35 paesi europei analizzati.

Eppure una organizzazione adeguata della sanità (con i suoi  determinanti di salute)   potrebbe essere un  solido fattore di sviluppo economico come dimostrato da numerose pregresse argomentazioni dove si richiama l’attenzione al rispetto delle  comunità reali. Oggi è un po’ di tendenza parlare di comunità  proprio perché le istituzioni si sono accorte che da sole non sono più in grado di affrontare i grossi capitoli  dell’assistenza territoriale. Ancora una volta però, a causa di un ritardo culturale incredibile, i centri decisionali non si sono accorti che le comunità non esistono più.  

Per dire più correttamente esistono residui di comunità  intorno alle massime istituzioni morali dei nostri territori (parrocchie)  e anche il mmg rappresenta, in molte realtà,  un punto di riferimento fondamentale. Le comunità non si creano con i finanziamenti o le sovvenzioni. Le persone desiderano autonomamente e fortemente partecipare  in modo reale e non virtuale.  Il MMG e le cure primarie  sono rimaste  effettivamente  forse  tra i pochi  punti  di riferimento delle comunità/società locali  che (anche se fortemente in crisi) grazie all’azione  di empowerment dei mmg   mostrano di poter  esercitare un  protagonismo crescente per far fronte  all’incrementi dei bisogni socio-assistenziale a cui le istituzioni non  riescono più a dare rispose. Inoltre   la personalizzazione delel cure   che solo  il medico di base   è in grado di assicurare   è  considerata   dai pazienti   criterio di valutazione della qualità assistenziale.

L’impegno economico consistente e necessario  sul medio periodo  per il riordino delle  cure primarie  resta   un investimento non un costo ma c’è la necessità di uscire  da sfere molto ampie per comunicare competenze ed abilità in modo raccolto (walled garden cioè giardino contenuto:  Colletti, Il Sole24Ore, 5 febbraio 2017). Potrebbe non essere coerente con i bisogni ipotizzare quindi ambiti territoriali che superino i 30.000 abitanti. Da questo punto di vista  occorre  individuare  con chiarezza   strutture  logistiche  all’interno dell’ambito territoriale geografico  contenuto  (mai più di  30.000 assistiti/popolazione/presenti)  identificabili  indiscutibilmente come  declinazione del distretto. La presenza  stanziale dei mmg  è fondamentale per offrire integrazione e gestione della  complessità.  

L’adesione  e la partecipazione  dei mmg che desiderano  affrontare questa esperienza  devono essere volontarie e devono comunque garantire  equità anche per coloro che desiderano  garantire  una capillarità territoriale continuando ad operare negli ambulatori singoli pernon creare differenziazioni tra professionisti e di conseguenza  diversità  tra potenzialità assistenziali territoriali.

Bruno Agnetti
Centro Studi  Programmazione Sanitaria CSPS
Sindacato dei Medici Italiani  (SMI)
Regione Emilia-Romagna

06 febbraio 2017
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IV Seminario: Progetto sobrietà

Nuove frontiere dell'addiction etilica

Sabato 20 Aprile 2013

Sede dell'evento:
Sala riunioni Via Gorizia, 2/a Parma

 

Prima Parte

 

Seconda Parte


Programma di aggiornamento NCP 2013-2014 COMPLETO

Con il consueto anticipo si trasmettono le date per l’attività di auto-formazione dei NCP per il periodo autunno 2013 – primavera 2014.

Gli incontri, come di norma, si svolgono al martedì sera nella sala per le riunioni dell’ambulatorio San Moderanno sito in via Trieste 108/A ( 0521/775886 fax 799800) cercando di rispettare gli orari che, in considerazione della sempre più gravosa attività professionale dei mmg, vanno dalle ore 20.30 precise alle ore 22.30 precise.

La lunga esperienza di programmazione dell’attività formativa e di aggiornamento di NCP ha insegnato che possono essere possibili modificazioni in itinere e quindi alcune date, argomenti, relatori e conduttori/facilitatori/moderatori potrebbero cambiare; le variazioni verrnno comunque comunicate sempre per tempo e con anticipo via mail.

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Integrazione...chi era costei?

Due medicine di gruppo si sono poste l’obiettivo di armonizzare conoscenze ed abilità acquisite e di poter comunicare in tempo reale pareri ed opinioni in merito alle problematiche quotidiane assistenziali.

L’iniziativa si avvale anche di un sito web denominato alleanzaterapeutica.it

 

Articolo di Bruno Agnetti e Mauro Bonomini, pubblicato su Parma Medica 2/2013

 

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Distress emozionale in medicina generale - 2° parte

Presentazione video voce (2° parte) di Bruno Agnetti dal titolo:

“Il paziente con distress emozionale in medicina generale”

ovvero

“I disturbi somatoformi e il MMG”


Distress emozionale in medicina generale - 1° Parte

Presentazione video voce di Bruno Agnetti dal titolo:

"Il paziente con distress emozionale in medicina generale"

ovvero

"I disturbi somatoformi e il MMG"

 


Proposta di nuova convenzione per la medicina generale

Proposta di una nuova convenzione per la medicina generale

La necessità di ripensare un nuovo Patto/Contratto deriva dal bisogno di riportare l'attività clinica al centro del disegno programmatico e organizzativo istituzionale a causa delle emergenze sanitarie alle quali occorre far fronte.

Articolo di Bruno Agnetti pubblicato su Prospettive Mediche, n°1 gennaio/marzo 2013

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Mmg: Che fare?

 

Mmg: che fare?

 

La sanità italiana ha dimostrato di essere molto incisiva grazie alla sua tecnologia più preziosa ed esclusiva (capacità e abilità assistenziale e di accoglienza): quella competenza ora viene stravolta dalla negazione dei suoi principi fondamentali (frantumazione dei criteri distintivi Wonca).

Articolo di Bruno Agnetti, su Medicina e attualità marzo 2013 (allegato di Parma Medica 1/2013)

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