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Articolo a cura di Bruno Agnetti

Pubblicato su Quotidiano Sanità - 11 Maggio 2020

11 MAG - Gentile Direttore,
il dibattito in atto relativo alla pandemia aiuta tutti noi a riflettere. Molto. Nell’animo di numerosi colleghi sono emersi variegate convinzioni: un desiderio concreto di ritornare ad un SSN forte di riferimento assoluto; la trasformazione delle Regioni, in campo sanitario, in enti di garanzia dei principi e dei valori fondamentali collegati alla salute e l’abolizione delle AUSL monocratiche e assolutistiche per ripristinare le storiche USL molto più collegate ad un territorio contenuto e facilmente controllabile politicamente (azione continua di feedback interno).
 
E ancora, la convizione dell’assoluta efficacia ed efficienza dei mmg quando questi riescono ad agire in autonomia senza intromissione di coloro che hanno dimostrato di essere troppo lontano dalla realtà della prevenzione e dell’ assistenza quotidiana; il fatto che la burocrazia, generata dalla politica, ora molto più forte di quest’ultima, tenga in pugno i professionisti del territorio, ne mortifichi l’autonomia tanto da poter decidere, come al tempo degli imperatori romani, della loro vita professionale e fisica.

 
Come è capitato ad Alzano Lombardo, mai è possibile criticare l’Azienda Sanitaria pena una possibile querela o licenziamento per diffamazione; le leggi e le delibere infatti sono promulgate dalla Regioni e dalle Aziende che stabiliscono le regole. Di conseguenza è molto facile che a sbagliare siano sempre gli altri.
 
E’ come essere all'interno di un Comma 22. In effetti per quale ragione, se chi ha oggi in mano la sanità sono le stesse persone che la dirigono da 40 anni, dovrebbero in qualche modo salvarci? La sanità e la sua organizzazione restano estremamente complesse tanto che solo coloro che la frequentano quotidianamente ed operativamente possono capire il meccanismo più intimo delle aziende, lo spirito che aleggia nei corridoi, i vari cerchi magici e la completa autarchia per tutto ciò che attiene le decisioni.
 
Il governo della sanità è in capo dalla Conferenza Stato Regioni e alle sue declinazioni interne come la commissione sanità, il comitato di settore e altre varie agenzie tecniche. Il parlamento è spesso all'oscuro di quanto avviene effettivamente nella Conferenza Stato-Regioni per quanto riguarda l’area sanitaria. Quando i sociologi si trovano di fronte ad un golem di siffatta consistenza parlano di iperoggetto cioè di un’ entità così oscura, complicata, intricata, invalicabile e immodificabile che può essere cambiata solo con azioni molto radicali.
 
Alcuni temi hanno sollevato un certo interesse nei colleghi: la dipendenza e le zone carenti. Si reputa che la Pandemia stia per recapitare, inatteso, un finanziamento europeo, sostanzioso, finalizzato alla sanità che molto probabilmente verrà diffuso ai SSR. Dalla Legge Balduzzi, tutt’ora vigente ed inapplicata dal 2012, emerge, redivivo, il decreto legge n.158 del 13 settembre del 2019 relativo al Riordino delle Cure Primarie e inserito nelle Disposizioni urgenti per promuovere lo sviluppo del paese mediante un più alto livello di tutela della salute (GU 13 settembre 2012).
 

Queste indicazioni burocratiche ipotizzano financo il passaggio a dipendenza dei medici convenzionati. A questo punto i finanziamenti (europei) potrebbero invogliare alcune regioni o aziende a tentare, sperimentalmente, il passaggio a dipendenza della la medicina generale. La medicina territoriale è stata in questo periodo al centro del dibattito culturale e molti commentatori hanno sostenuto che in questa emergenza ciò che è mancata è stata proprio una buona organizzazione della medicina generale territoriale che avrebbe potuto , se adeguatamente predisposta, far limitare di molto gli accessi al secondo livello assistenziale.
 
Tutto questo però viene sostenuto da persone che non conoscono a fondo l’eterogeneità della medicina di base e soprattutto l’accumulo nel tempo di motivazioni, cause e concause che hanno portato l’intero servizio alla situazione in cui si trova in questo momento. Una ristrutturazione della medicina generale pare comunque essere molto caldeggiata da più parti e questo evento verrebbe salutato come una grande innovazione probabilmente dedicata a tutti i colleghi caduti sul campo.
 
E’ noto però che non può esistere un riordino delle cure primarie senza un progetto che coinvolga in primis i professionisti all’ interno del paradigma del welfare delle piccole comunità. Se questo passaggio a dipendenza alla fine si realizzerà si rafforzeranno di molto i SSR che diventeranno molto più potenti di quanto oggi non lo siano già.
 
Le zone carenti rientrano in questa argomentazione in quanto da tempo l’istituto della libera scelta è messo in crisi dal fatto che in un territorio (NCP o AFT) le Aziende creano nuove zone da attribuire ai giovani medici fino a che quasi tutti i medici convenzionati attivi su quel territorio non abbiano acquisito la maggior parte degli assistititi liberi.
 
Il complesso sistema amministrato/burocratico dei distretti, le circonvoluzioni bizantine degli ambiti territoriali, del numero ottimale e massimale, le carambole ed i rimandi delle aperture obbligatorie e degli ambulatori secondari, le case della salute costruite per pochi eletti e per finalità amministrative e non assistenziali incidono profondamente sul rapporto fiduciario.
 
La libertà di scelta del cittadino è quindi inflazionata da tempo. Un possibile passaggio a dipendenza della medicina generale potrebbe fare incamminare, sotto lo sguardo benevolo dell’Europa, il SSN verso modelli assistenziali stranieri (Belgio, Portogallo, Spagna) dove i cittadini “acquistano” o scelgono un rapporto più con la struttura o con i mmg disponibili in quella struttura e in quel territorio e non operano più una scelta etica completamente libera verso una medico libero in scienza e coscienza che si relaziona con un altro uomo altrettanto libero (l’assistito che ha scelto proprio quel medico).
 
Bruno Agnetti
CSPS (Centro Studi Programmazione Sanitaria)
FISMU (Federazione Italiana Sindacale Medici Uniti)
Regione Emilia-Romagna

11 maggio 2020
© Riproduzione riservata


Servizi territoriali post-covid

Medico di famiglia o specialista?

Articolo a cura di Bruno Agnetti

Pubblicato su Quotidiano Sanità il 10 Novembre 2019


10 NOV
 - Gentile Direttore,
il Prof. Ivan Cavicchi  ha affrontato la problematica  scaturita  dall’ipotesi di  affidare al mmg  una parte della “piccola” diagnostica. Questa pensata “Uovo di Colombo … incredibilmente banale”  risulterebbe  finanziata   con 235,834 milioni di euro derivanti però  dal maxi fondo  per l’edilizia sanitaria oggi accreditata di 32 miliardi di euro.
 
Il finanziamento verrebbe  trasferito alle Regioni che decideranno come  applicare norme e incentivi. Il canovaccio rappresenta purtroppo  una profezia auto-avverantesi “deja vu” in quanto la mancanza di una riforma complessiva  e l’inconsistenza della cifra (circa 11 milioni per regione)   non può che esitare in bilanci per nulla edificanti: esperienze locali  imbarazzanti di diagnostica generalista; informatizzazione incompleta delle aggregazioni dove infermiere e segretarie non vengono rifornite di strumentazione e programmi; edilizia  sanitaria tipo “Case della Salute”  che creano gravi  differenziazioni/disuguaglianze  professionali e assistenziali sconcertanti;  paletti e limitazioni  di accesso a fondi con criteri detti “meritocratici” che alla fine   favoriscono  i soliti auto referenziati  pochi noti;  semplificazione  grossolane atte ad offrire opportunità di business  a qualche organizzazione cooperativistica  non priva di conflitti di interessi.

La  Medicina di Base di questi anni ha vissuto numerosi episodi sconfortanti collegati ad iniziative incentivanti che hanno mortificato dedizione e meritorietà. Se si frequenta  una sala d’aspetto  di un mmg ci si  rende conto  di come sia enorme l’afflusso di assistiti, la maggior parte anziani, con poli-patologie croniche e  problematiche socio-sanitarie sempre più complesse,  che considerano  il medico di famiglia uno degli ultimi   servizi  di welfare sanitario gratuito e di libero accesso. 

I dati  dimostrano una attività professionale oltre  al limite delle possibilità. In media  possono essere servite circa 35 persone al giorno per medico:   se  il professionista  opera in una medicina di gruppo, es.: composta da 5 medici,    gli assistiti che accedono alla consultazione  diventano  in totale 175 al giorno, 875 la settimana e 3.500 in un mese ( 42.000 all’anno!). 

Ha  comunque ragioni da vendere  il Prof. Cavicchi quando sostiene  che una vera riforma, anche nella diagnostica generalista,  deve prevedere alla base il concetto dell’integrazione/cooperazione multiprofessionale ma anche multidisciplinare e multisettoriale, unica modalità operativa che permette di affrontare  seriamente  le necessità  assistenziali territoriali.

Con organizzazione in team di  mmg di AP e di CA, specialisti territoriali ed ospedalieri,  servizi, infermieri, assistenti sociali, società civile e volontariato, imprese generative … il processo diagnostico sarà veramente valido e “refertato”, produrrà appropriatezza prescrittiva e  assistenziale, risparmio, riduzione dei ricoveri impropri e formazione/apprendimento radicato.  

Ogni attore farà  la propria parte senza inutili sovrapposizioni ed invasioni di campo. Più volte  sono state indicate le road     map   da percorrere per affrontare  in modo più strutturale ( paradigmi post-moderni e nuovi modelli di welfare con caratteristiche distintive a favore delle comunità) le note  criticità   diventate   emergenze  che si sommano quotidianamente ad  ulteriori emergenze.

Sembrano però  insormontabili  le gravi impreparazioni istituzionali  nell’ interpretare le vertiginose  modifiche sociali e sanitarie in atto. Il Golem della medicina   “amministrata” è un   “iper-oggetto” che  condiziona  in modo unilaterale e stucchevole   una gran  parte  delle  scelte  che sono  sempre  più  scollegate (es.: conferenze socio sanitarie territoriali) dal bene comune e dalla complessità delle collettività. La contrazione spazio-temporale e la società in forte  modificazione  oltrepassa in velocità le istituzioni   e  genera  “sua sponte”  sperimentazioni  autonome ed indipendenti dalle incertezze  regressive  delle istituzioni  pubbliche :  in alcune città come Milano, Brescia e  nella  stessa Bologna  sono  già nate forme di servizi di medicina generale o di base privatizzati !   

Woncaè l'organizzazione internazionale dei medici di famiglia  e ha titolo per definire  cosa sia e cosa debba essere la  medicina di base ( caratteristiche, competenze costitutive, aree di attività ed elementi fondanti). La medicina basata sull’esperienza, peculiarità del mmg,  e sulle evidenze utilizza ovviamente la   tecnologia ma anche storici metodi per formulare diagnosi e  suggerire cure. 

Queste modalità situazionali  diventano fondamentali  per favorire una copertura universale, per affrontare i rischi per la salute e per  rafforzare i SSN  soprattutto se si opera in team  (G 20, Okayama, 2019) in quanto l’attività territoriale dei mmg è sempre più complessa.

E’ per questo che  non servono  approcci dilettantistici ma modelli (investimenti) veramente in grado di  disegnare un riordino delle cure primarie (team)   capace di sostituire vantaggiosamente  il defunto welfare state.

Altri disegni pregressi annunciati come rivoluzionari per  l’intera   assistenza  primaria  hanno  dato luogo a fallimenti professionali e assistenziali.  In alcune regioni definite “esempi di eccellenza”  la medicina  generale di base è praticamente evaporata. 

Maldestre e continue  imitazioni (welfare aziendali)   dell’originale (welfare di comunità) alla fine  portano   disuguaglianze, inappropriatezze  ed    incrementato della percezione di assenza del  SSN e  di inutilità delle istituzioni sanitarie  regionali e locali.   

Le strumentazioni tecnologicamente  avanzate possono certamente permettere anche ai mmg  di porre ipotesi  diagnostiche  (a volta generati  anche automaticamente da sistemi esperti) e di formulare  “pareri di primo livello” ma  non referti specialistici! 

Sarebbe oltremodo opportuno  che tutto ciò venga  regolato,  secondo il principio del processo decisionale  completamente affidato ai mmg,  all’interno delle  aggregazione (es.: AFT/NCP-UCCP ) in  “favore dei colleghi” che richiedono questo tipo di aiuto in  spirito di colleganza  e reciprocazione garantendo così  efficacia assistenziale di prossimità ed eliminazione di   derive orientate alla creazione di ruoli/incarichi aziendali  remunerati  per i  soliti  pochi noti ben auto-referenziati.  

Occorre comunque   operare con molta prudenza considerati i dati relativi al carico di lavoro dei mmg e   il pericolo  che ulteriori  incombenze riducano  il tempo  da dedicare  ad attività  olistiche e generalistiche  (wonca)  creando così   paradossalmente  liste d’attesa …  in medicina  generale !

Bruno Agnetti
CSPS (Centro Studi Programmazione Sanitaria)
FISMU (Federazione Italiana Sindacale dei Medici Uniti )
Regione Emilia-Romagna

10 novembre 2019
© Riproduzione riservata


Mmg: Che fare?

 

Mmg: che fare?

 

La sanità italiana ha dimostrato di essere molto incisiva grazie alla sua tecnologia più preziosa ed esclusiva (capacità e abilità assistenziale e di accoglienza): quella competenza ora viene stravolta dalla negazione dei suoi principi fondamentali (frantumazione dei criteri distintivi Wonca).

Articolo di Bruno Agnetti, su Medicina e attualità marzo 2013 (allegato di Parma Medica 1/2013)

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Prevenzione, Cronicità e Integrazione Sanitaria

Prevenzione, cronicità e integrazione sanitaria

Il servizio sanitario e' un bene prezioso per tutti. Anche per il nostro territorio.

In questo periodo di grandi cambiamenti e relative incertezze ci si chiede se, anche in questo ambito, potranno esserci modifiche alle prassi comuni più note  e se, nonostante il momento, si possa aspirare a significativi miglioramenti.

La storia sanitaria ci ricorda come, nello specifico, la medicina di base abbia subito,nel tempo, numerose trasformazioni.

Articolo di Bruno Agnetti

Pubblicato sulla Gazzetta di Parma - 22 maggio 2012

 


Quante ore si lavora in Uccp?

Obbiettivo:

Stabilite le risorse necessarie per un'assistenza 24 ore su 24

La medicina generale per anni, pur nell' arrettratezza strutturale del sistema, non ha mai avuto bisogno di rapporti gerarchici sovrastrutturali.

Ogni Mmg e' sempre stato considerato effettivamente uguale da tutti gli stessi colleghi.

I tempi evidentemente sono cambiati e il realismo impone di trovare e suggerire soluzioni contestuali.

Articolo di Bruno Agnetti

Pubblicato su Sanità del 12 aprile 2010 (Compiegato del 24 Ore)

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