assistenza territoriale – Bruno Agnetti

AIR: il rumore delle parole

Gentile Direttore,
nella regione Emilia-Romagna (E-R) è stato ufficialmente siglato, da qualche giorno, l’AIR (Accordo Integrativo Regionale) con la medicina generale. Per tanto tempo questa regione ha diretto la Conferenza Stato Regioni ed in particolare ha indirizzato la Commissione Salute della Conferenza stessa. Ruolo estremamente importante in un assetto legislativo che vede, nella modifica costituzionale del Titolo V, l’elemento primario che spiega la lenta involuzione della sanità italiana, soprattutto territoriale, dal 2001 ad oggi.

L’impianto culturale sanitario storico dell’E-R e la sua rilevante influenza sulle altre regioni sono comunque rimaste sostanzialmente invariate nel tempo. Per questi motivi, l’AIR è un documento meritevole di un’attenta riflessione anche da parte di un'associazione che svolge un'azione di volontariato a supporto alla medicina generale di quartiere. La prima lettura del testo, di ben 92 pagine, è macchinosa, strutturalmente complicata, debole, a volte fragilissima, sul piano epistemologico contemporaneo.

I temi dell’elaborato sono numerosi ma tutti legati da un filo prescrittivo rigoroso. Emerge una visione di sanità orientata in senso aziendalistico-industriale di mercato, di profitto, neoliberale ed economicista cioè un “sistema”. Un “servizio” si occuperebbe ben di più di relazioni (sociali, tecnologiche, ambientali), di compossibilità e tenterebbe di redigere un progetto sanitario assistenziale valido e contestuale almeno per il medio periodo. L’articolato, invece, contiene una moltitudine di indicazioni amministrative che non puntano ad un obiettivo futuro, ma annullano il pensiero complesso e lasciano a terra un mucchio di parole sdrucciolevoli che fanno solo rumore.

Numerose sono le sigle, le formule, le procedure apparentemente nuove ma che, in realtà, non generano effettivamente conoscenza. Emblematica è la riesumazione degli acronimi AFT (Aggregazione Funzionale Territoriale) e UCCP (Unità Complessa di Cure Primarie), inseriti per la prima volta nel quadro normativo dalla Legge Balduzzi (2012) e oggetto, oggi, di importanti manipolazioni che li rendono diversi dall’impostazione originale (“L’importanza di essere referente di AFT”, QS 29 gennaio 2026). L’AFT, affastellata di nuove incombenze e regolamenti, non è più un'espressione culturale di una comunità professionale ma è un algido dispositivo amministrativo che pretende il sacrificio del monitoraggio assillante.

In effetti gli indicatori e le misurazioni sono il nuovo mantra declamato ai professionisti come essenza dell’assistenza territoriale. L’obiettivo principale qualificante è la quantificazione. Che fine avranno fatto la salute, i criteri di riferimento della professione, i valori ed i principi della medicina generale territoriale? Già è complessa la definizione di salute/benessere o quella, ontologica, di cura/prendersi cura, ma l’Accordo si propone solo di valutare l’operato dei medici sugli esiti dimensionabili e sulla stabilizzazione della variabilità quando, nella realtà, i condizionamenti che provengono dalla galassia delle variabili bio-psico-sociali, strutturali-organizzative e tecnologiche non possono, per nulla, essere controllate dai professionisti (che abitano comunque quotidianamente la complessità).

Un argomento proposto come inconfutabile è quello della necessità di una disponibilità continuativa professionale tale da diventare una semi-reperibilità. Si assume come certo il fatto che le persone esigano un'attività di medicina generale di base H24 e 7giorni su 7 ovunque e comunque. E’ palesemente un preconcetto fondato su un equivoco che l’Accordo non aiuta a dissipare, anzi. Le emergenze e le urgenze hanno già ora servizi dedicati che operano H24: PS, 118, Continuità Assistenziale (Guardia Medica), CAU. La strutturazione dell’assistenza territoriale ha subito, nel recente passato, numerose modifiche (razionalizzazioni aziendali). Oggi non solo aumenta la popolazione anziana in buona salute ma è in atto il fenomeno sociale, ancora lento, inatteso, ma significativo, di rivitalizzazione delle aree interne a causa di scelte di vita alternative alle città, alle metropoli, ai costi della vita e delle case, alla insicurezza. Qualche pregresso processo decisionale unilaterale dovrebbe essere rivisto.

Nessuno domanda al medico di base di sostituirsi ai presìdi H24, le persone desiderano piuttosto una relazione che funzioni. Non qualcosa di quantitativo ma di qualitativo, professionale, solido, riconoscibile, affidabile e fiduciario. Capire cosa voglia dire davvero “guarire” non è affatto semplice. Gli assistiti non chiedono al medico di base l’illusione della diagnosi perfetta, ricette immediate, accessi infiniti, ma spiegazioni, indicazioni, criteri comprensibili, quando preoccuparsi, oppure attendere o se agire. La maggior parte dei cittadini ha bisogno di sapere chi è il “proprio” medico (sia sufficiente ricordare quale senso e significato possa avere un'assistenza domiciliare ad altissima competenza relazionale e bassa necessità tecnica, come avviene in caso di cure palliative in particolare in ambienti rurali o periferici, disagiati o disagiatissimi). La gente vuole essere riconosciuta, vuole contare su una guida competente che li affianchi nel tempo; è un'esigenza caratteristica di un'educazione sanitaria matura e consapevole, e non va considerata un capriccio consumistico o irragionevole.

La medicina generale territoriale nasce (1978) sulle basi del rapporto fiduciario e non su un sistema H24, Hub o Spoke, con medici a mezzo servizio (mezzi medici?) tra ambulatorio, strutture distrettuali e funzioni che riflettono bisogni aziendali (38 ore). I documenti istituzionali disegnano il professionista come “qualcosa” di elastico, adattivo, continuamente riallocabile. La conseguenza è quella di pubblicizzare una continuità astratta che ignora la discontinuità della vita. Le CdC, la AFT, le UCCCP, i CAU, l’EQUIPE, gli OSCO ecc. non funzioneranno mai se “i cittadini non sanno cosa sono, a cosa servono, quando e come rivolgersi a queste strutture” (L.Fassari, QdS, 13/02/2026).

Il cosiddetto ruolo unico promette semplificazione. In realtà realizza un'inflazione di funzioni per il professionista: clinico, turnista, operatore strutturale, gestore della cronicità, surrogato dell’urgenza. Tutto nella stessa persona, nello stesso tempo, con le stesse tutele di prima. In questo caso la professionalità non viene integrata, ma tanto diluita che può evaporare. Il concetto stesso di équipe è presentato in modo molto disordinato: il termine, dal punto di vista etimologico, si riferisce ad un gruppo di lavoro che è e deve essere sempre uguale, come capita nell’équipe chirurgica. Nel territorio non si affrontano malattie ma problemi, un sottogruppo (team?) operativo può cambiare di volta in volta a seconda della situazione (può essere necessario inserire uno specialista, o un altro clinico, un tecnico oppure un volontario). Ogni intervento di questo tipo deve, per forza di cose, avere un leader che, pur essendo un “primus inter pares”, abbia il ruolo di comporre un'ipotesi diagnostica iniziale, un programma assistenziale di massima e che sia il responsabile dell’attivazione/firma del “contratto assistenziale” (es.: assistenza domiciliare di III livello).

Concludendo, l’AIR è formalmente impeccabile, non sbaglia ed è sempre coerente con se stesso. Nondimeno riduce la professione a prestazione e la complessità ad un flusso protocollare, il medico sembra una variabile tra le tante. Per i professionisti si tratterà di resistere in attesa di riforme illuminate da paradigmi della complessità, criteri di riferimento professionali ed etici, autonomia esercitata all’interno di un Servizio Nazionale unico ed unitario.

I documenti, una volta siglati, restano perché, a differenza delle persone, gli ACN o gli AIR o gli AIL non si stancano mai.

Non è necessario che tutti gli acronimi contenuti nell’elaborato vengano compresi. Il cittadino non è il destinatario del linguaggio dell’Accordo, forse nemmeno i medici sono i destinatari finali. La cosa importante è che vengano proclamati e poi applicati meticolosamente, perché non è importante comunicare, far comprendere o incentivare (anche i benefici economici piano piano svaniscono), ma governare.

A questo punto si rende inevitabile una domanda: chi scrive materialmente questi testi? Si può anche ammettere che vi possa essere un “sapere infrastrutturale”, una specie di agenzia che sostenga sistemi pubblici ad elevata articolazione organizzativa, tuttavia il problema nasce quando, come è capitato per il concetto europeo di “prossimità”, le conoscenze di supporto si trasformano in un orizzonte unico (es.: CdC) dove “un solo modello” condiziona l’intero processo decisionale. Così il sistema degli indicatori funziona perfettamente, ma fatica a riconoscere ciò che non rientra nelle metriche (es.: aggregazioni territoriali eccellenti figlie di un dio minore ma diverse dalle CdC, il tempo assistenziale, l’esperienza, l’umanesimo, l’umanizzazione e il senso stesso del curare/prendersi cura).

Bruno Agnetti
Centro Studi Programmazione Sanitaria (CSPS) di Comunità Solidale Parma ODV

Bruno Agnetti

23 Febbraio 2026

by Chiara

Quando la CdS (o altre forme di aggregazioni territoriali dei mmg) perde l’indirizzo

Gentile Direttore,
si suppone che, secondo le buone pratiche, i contributi inviati a QS evitino fatti eccessivamente campanilistici, per non rischiare di appesantire testi e riflessioni con il pericolo di annoiare i lettori. Nondimeno alcuni importanti commentatori descrivono, di tanto in tanto, temi alquanto circoscritti a territori specifici. Si conceda, pertanto, alla nostra associazione, votata per statuto al supporto e al sostegno della medicina generale territoriale e dei mmg di quartiere, considerati bene comune per una comunità, qualche digressione dalla prassi più virtuosa, al fine di poter ragionare su un'informativa (molto locale) relativa all'organizzazione assistenziale territoriale (trasferimento di una Casa della Salute, sita in un quartiere della città, all’interno del perimetro dell’ospedale).

Sembra che, in men che non si dica da quanto annunciato dai media locali, vengano portate al macero un'infinità di scritti e dichiarazioni enfatiche sulla territorialità delle cure primarie riportate nelle recenti norme, nei decreti, negli ACN, AIR e AIL. Anche la macchinosa interpretazione del documento Next Generation UE (che ha causato, nel testo nazionale del PNRR, la mitizzazione delle Case della Comunità) alla fine è arrivata a stravolgere il meritevole concetto di “prossimità” realizzabile in numerose modalità diverse, imprigionandolo in un’unica impostazione rigida.

Un certo conformismo ideologico su questo tema ipotizzerebbe, come particolarmente conveniente, il progetto di trasferimento di un'aggregazione professionale ed assistenziale dal territorio all’ospedale. Un così lungimirante trasloco potrebbe dare luogo, secondo le alte dirigenze ausl, a significativi benefici professionali e assistenziali grazie alla contiguità con servizi specialistici, laboratoristici, diagnostici presenti in una struttura ospedaliera.

Com'è stato ideato, ad esempio, per i CAU collocati talmente a ridosso dei PS da essere spesso considerati, nelle aspettative dei cittadini, come autentici PS, nulla vieta che una CdS/CdC in ambito ospedaliero possa farsi carico anche di un possibile Ospedale di Comunità o di un Hospice “interno” (strutture considerate in origine, appunto, territoriali).

Dunque, sorgerebbe spontanea una domanda: perché non offrire questi considerevoli vantaggi anche ad altre Medicine di Gruppo, CdS, CdC, così da non creare, per l’ennesima volta, discriminazioni o differenziazioni assistenziali e professionali di serie B?

In un nuovo “alieno” assetto organizzativo del tipo già menzionato i servizi ospedalieri deputati all’acuzie si troverebbero addirittura fuori dall’ospedale e, al contrario, la produzione delle cure primarie sarebbe situata all’interno del perimetro nosocomiale!

Dal punto di vista epistemologico la territorialità assistenziale non va considerata come una periferia dell’ospedale, ma come qualcosa di sostanzialmente diverso proprio perché è un sistema vivente-sociale con logiche sue proprie. Non è un contenitore inanimato, ma un campo relazionale unico, come può esserlo un campo quantistico che “vibra” di particolarità, percorsi di vita, fragilità più o meno espresse, micro-equilibri sociali: è una complessità, non una semplificazione.

Culturalmente e scientificamente è errato ipotizzare che una CdS possa essere una “scatola” per erogare prestazioni più facilmente, perché la professionalità territoriale è soprattutto un sistema orizzontale di condivisioni di conoscenze. Soltanto questi complessi ed imperfetti elementi conoscitivi, dovuti ad imprevedibili fattori emergenti bio-psico-sociali, permettono la realizzazione della presa in carico di vicinanza. Una CdS, o qualsiasi aggregazione di mmg inserita nell’ospedale, comporta invece un cambio di senso e di governo clinico-territoriale della prassi delle cure.

Secondo le riflessioni di Vittorio Pellegra (2026), certi processi decisionali verticistici potrebbero essere vissuti come esercizi di autorità unilaterali.
Anche l’economista A.O. Hirschiman (1915-2012) aveva studiato le forme procedurali autoritaristiche proponendo soluzioni molto suggestive (uscita, protesta, lealtà), ma di difficile realizzazione pratica. La filosofa Elisabeth Anderson ha sostenuto, a sua volta (2017), che certi comportamenti agiti nelle istituzioni pubbliche provocherebbero condizioni nelle quali i processi decisionali verrebbero sempre più sottratti a meccanismi di condivisione e confronto.

In queste condizioni sociali si può osservare, paradossalmente, un singolare fenomeno di adeguamento passivo (conformismo) messo in atto da cittadini ma, a volte, anche da alcuni professionisti, causato in particolare da due fenomeni sociali: una profonda stanchezza psicologica, associata ad una mancanza di speranza (Byung-chul Han, 2020) e al fatto che ogni forma di potere gerarchico è in grado di presentarsi in modo affabile e quasi senza nessun segnale di violenza (Byung-Chul-Han, 2019).

Ancora più esplicita è stata Anderson quando, nel 2023, ha affermato che alcuni assetti iniqui potrebbero dirottare la così detta "etica occupazionale" addirittura contro gli operatori stessi, trasformando la disponibilità in dovere, il sacrificio in norma e la subordinazione silenziosa in virtù. Gratuitamente.

Nonostante ci si occupi di “Roba minima” (QdS, 05 Dicembre 2025), si può osservare come, proprio nelle periferie, la struttura decisionale piramidale si concretizzi con estrema facilità, snaturando tempi di cura, qualità dell’assistenza, comunità di professionisti delle cure primarie e cittadini a causa del continuo incremento di carichi burocratici e del mantenimento di silenzi decennali su pratiche discriminatorie. Tutto ciò potrebbe configurarsi in un ulteriore arretramento culturale funzionale alle esigenze neoliberali amministrative che trasmettono testi normativi sostanzialmente inapplicabili.

Bruno Agnetti
Centro Studi Programmazione Sanitaria (CSPS) di Comunità Solidale Parma ODV

Bruno Agnetti

06 Febbraio 2026

by Chiara

La colata piroclastica inarrestabile

16 GIU - Gentile Direttore,

le comunità sono “sistemi complessi che manifestano proprietà emergenti” e come tali dovrebbero essere considerate. L’anonimato e la frenesia del vivere quotidiano hanno però indebolito la trama che legava quelle realtà complesse. Alcuni storici valori (le relazioni, le identità, il mutuo sostegno…) possono, forse, ancora essere ritrovati solo nei piccoli centri o nei quartieri/rioni.

La così detta “pro-attività “delle comunità è svilita da una forte istituzionalizzazione se non da una ossessiva attività amministrativa che disancora ancor di più le componenti territoriali dagli organismi ufficiali. Numerosi sono gli esempi di formazioni culturali o di volontariato studiate a tavolino nei corridoi che contano mascherate poi da iniziative originate dalla collettività da utilizzare come produttori di opinione pubblica (opinion makers o influencer). Anche in questo campo è molto difficile riuscire a liberarsi dell’economicismo e dal business.

Sorprende ancora di più come alcuni distretti si siano ossessivamente impegnati, nella loro pur legittima funzione politica-amministrativa, a distruggere negli anni ogni forma innovativa di partecipazione faticosamente realizzata da professionisti e cittadini.

Sono recenti le nuove trovate (furbacchione) di accorpamento funzionale di AFT al fine di poter dichiarare di avere una Casa della Comunità hub per ogni AFT (riducendone di fatto il numero da attivare). Gli accorpamenti diventano ambiti eccessivi, funzionali all’amministrazione ma antitetici alle comunità.
Si realizza così una situazione molto particolare dove diventa obbligatorio, per i mmg singoli o di CdC spoke, “interfacciarsi”, “rimodularsi”, “partecipare alle turnazioni”.

Si prefigurano ipotesi di Case della Comunità inserite addirittura all’interno degli ospedali dove le recenti ristrutturazioni nosocomiali hanno liberato numerosi “padiglioni” che gli assessorati vorrebbero riutilizzare. Esempio plastico di assistenza territoriale di prossimità!

È verosimile che tutto questo disastro intellettuale/culturale derivi “ab origine” dall’errata interpretazione del concetto di “prossimità” suggerito dal documento “Nex generation UE” e tradotto in un pensiero uniformato, unico, tenace ed ostinato (Case della Comunità). Le CdC sono state accreditate di una aspettativa tale, rigida ed indiscutibile, da divenire foriera di facili profezie avverse auto avverantesi. Ma non sarebbe più comprensibile chiamarle Case della Salute delle comunità?

Dietro alla fascinazione di ciò che viene venduto come innovazione sanitaria-sociale si possono inoltre intravvedere logiche tipicamente tecnocratiche e di iper-istituzionalizzazione del concetto salute dove le elaborazioni , soprattutto di ausl e distretti, non risentono mai gli effetti di un effettivo confronto (indipendente) con ciò che già esiste nei territori: esperienze di bene-vivere o di bene-essere e di co-operazione tra operatori e cittadini in grado, nel tempo, di riparare il disastroso disegno progettuale territoriale in atto che sembra inarrestabile.

Per argomentare ulteriormente il tema si potrebbe dire che la letteratura di settore sembra bocciare completamente le attuali amministrazioni sanitarie regionali e locali anche sul piano prettamente culturale. Non solo il termine con cui vengono definite le così dette innovazioni territoriali (CdC) ma anche le idee architettoniche risultano completamente fuori tempo, contro ogni concetto di cura intesa come bene-esistere e di partecipazione delle comunità.

Sia sufficiente ricordare alcuni esempi di Case della Salute di comunità: CdS di Comunità di Ballarat, a Vittoria, in Australia; la CdS di Comunità a Gravesend nei pressi di Londra chiamato Waldron Health Centre; la CdS di comunità di Orense in Spagna; la CdS di comunità chiamato Kentish Town Health Center di Londra; la CdS di Matta Sur a Santiago nel Cile chiamato Centro Comunitario de Salud Familiar; la CdS di comunità di Vézalay in Francia; la CdS di comunità a Rauma in Norvegia chiamata Holistic Heatlhcare; la CdS di comunità di Gibraleon in Spagna; la CdS di comunità di tipo educativo ad Amburgo detta “Tor zur welf” cioè “porta sul mondo”…

È una policroma carrellata su idee e realizzazioni relative alle strutture sanitarie territoriali che hanno tutte la specifica caratteristica di essere molto belle. Anche moderne e funzionali ma soprattutto belle.

In questi edifici il personale che vi lavora e i pazienti ma anche i semplici cittadini di passaggio o che si trovano a prendere un caffè o a seguire una conferenza, si trovano molto bene e a loro agio. A volte guarire non è così importante come lo è in effetti l’essere perfettamente curati. L’ambiente, l’arte, il bello è già una cura (Film: Lo scafandro e la farfalla, miglior regia al Festival di Cannes, 2007).

Il paradosso è che “…del bel paese là dove 'l sì suona…” cioè nella patria del bello pare essersi proprio smarrita la consapevolezza di una sua caratteristica riconosciuta a livello universale anche a causa del tormento di un pensiero uniformato che non ha concesso nessuno spazio ad ideazioni armoniose ed attraenti. Basterebbe una realizzazione similare a quelle ricordate nell’elenco per rendere inutili norme cogenti o forzose (ad es.: per i mmg).

È come se un senso di mediocrità e di ricerca del massimo ribasso si sia impossessato anche delle menti e delle anime delle persone tanto che viene dato per scontato che le cose debbano andare così.

E la colata piroclastica è talmente potente nella sua progressione inerziale che nessuno (cittadini, associazioni, comunità, professionisti…) è in grado di modificare la sua evoluzione nefasta. Soprattutto si assiste ad una comunicazione completamente sbagliata ai cittadini cui si tende a far credere che gli asini volino pubblicizzando “un po’ di prestazioni, (s)vendute come meglio di niente,” distraendoli rispetto al loro diritto di presa in carico e di essere perfettamente curati (mdr da C.M. Maffei, Il DM77 è già in svendita…, QdS 13 giugno 2025).

Al fine, quando qualcuno finalmente riuscirà a tirare le somme di quanto capitato negli ultimi decenni al nostro sistema sanitario territoriale… a chi verranno attribuite le responsabilità?

Bruno Agnetti
Centro Studi Programmazione Sanitaria (CSPS) di Comunità Solidale Parma ODV

16 giugno 2025
© Riproduzione riservata

by Chiara

Casa della Salute/Casa della Comunità: una guida ad hoc

Un piccolo vademecum redatto da Bruno Agnetti medico di medicina generale, Parma, sulle strutture organizzative prossime venture su cui vertono ancora numerose incertezze e perplessità. Un racconto, ovvero la narrazione delle vicende che partono dall'ACN 2005 ed arrivano fino ai nostri giorni strettamente confinati al campo dell'organizzazione e delle relazioni tra Mg e istituzioni.

Come organizzare una Casa della Salute/Casa della Comunità senza massacrarsi la vita". Questo è il sottotitolo 'esaustivo' della "Guida alla Casa della Salute/Casa della Comunità da Pnrr 2021" redatto dal medico di medicina generale Bruno Agnetti di Parma e membro del Centro Studi Programmazione Sanitaria della Fismu dell'Emilia-Romagna.

Un vademecum sulle strutture organizzative che si potrebbe collocare alla fine della cascata epistemologica (paradigma, dottrina, disciplina) ispirandosi ad autorevoli

Autori tra cui il Prof. Ivan Cavicchi e alle sue argomentazioni sui problemi sanitari. Forse proprio all'interno dell'apprendimento applicato (disciplina) può essere inserito l'aspetto organizzativo dell'ambito medico-sanitario che oggi vede come "tendenza del momento"la questione delle Case di Comunità con le sue numerose incertezze, contraddizioni, affermazioni, ripensamenti, dilazioni e quant'altro.

Il Centro Studi di Programmazione Sanitaria della Fismu-Emilia Romagna ha raccolto un sintetico insieme di dati, esperienze e relazioni inerenti i temi delle aggregazioni monoprofessionali, pluriprofessionali e multisettoriali territoriali.

Si tratta in pratica di un racconto, della narrazione, delle vicende che partono dal ACN 2005 ed arrivano fino ai nostri giorni strettamente confinati al campo dell'organizzazione e delle relazioni Mmg/istituzioni. Tutta l'esposizione contenuta nella "Guida" è un resoconto dell'abitudine quotidiana "dello zappare la vigna" che è data ai Mmg (fino ad oggi).

L'argomento non viene sviscerato nella sua complessità, ma presenta, volutamente, qualche suggerimento schematico per chi si dovesse trovare ad intraprendere una simile avventura all'interno della ridda di documenti, a volte contrastanti, che intendono disegnare il futuro dell'assistenza socio-sanitaria territoriale. Raccontare la storia di alcuni colleghi che hanno operato in Emilia Romagna, in un arco temporale che copre circa 20-30 anni, può essere una modalità per conoscere l'ambiente lavorativo del medico di medicina generale che oggi si trova di fronte alla necessità (per la sua sopravvivenza) di affrontare un enorme trasformazione ontologica per riconquistare una propria impareggiabilità istituzionale considerato che il gradimento nei suoi confronti da parte dei cittadini rimane sempre molto alto.

• Come procurarsi la 'Guida'

La casa editrice "Lennesima" provvede alla distribuzione on line del testo cartaceo o della versione in PDF anche al di fuori dell'Emilia Romagna, con il sistema "Trainingweb" https://www.trainingweb.it/product/libro-cartaceo/

ed è contattabile al seguente indirizzo: LEN Golfo dei Poeti, 1/A, 43126 Parma; Tel.: 0521 028 455.

by Alessio Zingales

DM71: sarà vera riforma?

di G.Campo, A.D’Ercole, A.Chiari, B.Bersellini, B.Agnetti

26 APR -

Gentile Direttore,

premessa impone di porre il testo del caro Prof. Cavicchi “La scienza Impareggiabile”, senza discussioni, caposaldo di ogni argomentazione che voglia affrontare ontologicamente la questione medica. Poi c’è la quotidianità (un recente esempio tra gli innumerevoli possibili è dato dall’articolo del collega Enzo Bozza: Ancora i peones?, arguto e tuttavia affranto). E’ la consuetudine di trascinare le “scarpe grosse” nei meandri limacciosi ed indecifrabili delle Aziende USL. Questi presidi “prefettizi” degli assessorati regionali, producono, ogni giorno, incremento dei compiti, piccole e apparentemente trascurabili disuguaglianze, differenziazioni assistenziali e professionali. Quando si addizionano gli avvenimenti apparentemente irrilevanti, azienda per azienda, la somma delinea una vera e propria calamità. Il paradosso è che comunque sono disparità operative assolutamente legali perché ogni azienda ed ogni assessorato bada molto bene a proteggersi con delibere e circolari votate a maggioranza schiacciante. Alcune aziende hanno attivato negli anni progetti assistenziali finanziati, formalmente ineccepibili ma inopportuni dal punto di vista politico sanitario, che hanno coinvolto un numero di colleghi rappresentati da meno delle 5 dita di una mano. Altre aziende hanno dimostrato di non avere contezza dei diversi contratti stipulati negli anni, (variabili significative dal punto di vista economico), con le varie aggregazioni di mmg (es.: Case della Salute ora Case delle Comunità… ma quest’ultime non ancora entrate in produzione).

“Cosa è successo? Niente” racconta Jannacci nella canzone “il bonzo”.

Evidentemente è velleitario ipotizzare l’abolizione delle Ausl con un ritorno alle Usl e affidare a queste istituzioni compresi gli assessorati alla sanità (80% circa del bilancio di ogni regione) solo ruoli di garanzia e di salvaguardia dell’universalismo. Insieme dovrebbero essere cancellate tutte quelle occasioni sospette per pratiche consociativistiche che hanno alla fine sfigurato la professione. Occorrerebbe ritornare a riconoscere massimo valore alla meritorietà virtuosa abbandonando la tradizionale meritocrazia spesso autoreferenziale. Già solo questo rappresenterebbe una riforma minima ma indispensabile. Così come può essere considerata una parte di questa innovazione vitale il fatto che i colleghi medici e sanitari che desiderassero entrare a far parte di una aggregazione territoriale organizzata in team condividano preventivamente e in autonomia processi e progetti.

In caso contrario l’inevitabile sfacelo a cui forse assistiamo esige urgentemente una “quarta riforma” ma forse anche una quinta o una sesta e “po se sa no” direbbero a Milano. Sbalorditiva la recente accelerazione del Governo che ha dato il via libera al cosiddetto DM 71 pur senza l’intesa con le Regioni. Peccato che il nuovo Decreto trascinerà con sé tutte le contraddizioni che da anni porta i professionisti ad appellarsi ad una riforma che sia tale.

Ad esempio: una riforma reale dovrebbe sancire autonomia dal sistema regionale e dalle AUSL; riconoscere un trattamento economico adeguato; programmare una pianta organica corrispondente alla riduzione dei posti letto ospedalieri e alle sempre più precoci dimissioni; ricercare una responsabilizzazione di impresa convenzionata con il SSN; garantire la libertà di aggregazione tra professionisti motivati; offrire le tutele; garantire libera scelta e rapporti fiduciari; abolire gli ambiti territoriali; inserire l’istituto dell’affiancamento paritario; esortare le aggregazioni e i singoli, eventualmente collegati funzionalmente, ad una sana concorrenza virtuosa nella sfera della qualità assistenziale in co-operazione con tutti gli attori del territorio; dare un senso concreto alle Case della Salute (se diventeranno Case della Comunità) e offrire una logica a quelle strutture che vengono definite “Ospedali di Comunità” che rischiano per davvero di diventare un clamoroso ossimoro realizzativo in quanto l’OSCO, da quanto si legge, potrebbe non essere logisticamente posto all’interno del perimetro della comunità di riferimento.

Il paradosso sommo della questione DM71 sta poi nel fatto che il recente ACN, già a suo tempo firmato dalle OOSS, non è ancora stato pubblicato sulla GU così che ci si trova nella situazione incredibile di avere una normativa o un documento applicativo (DM) senza il testo ufficiale di riferimento (ACN).

La qualità assistenziale delle nostre comunità, sempre più complesse, richiede beni comuni accessibili universalmente “non rivali e non escludibili” senza l’inarrestabile incremento burocratico di ulteriori compiti. Le piccole comunità sono terreno fertile per possibili sperimentazioni riformatrici. L’atteggiamento di certe istituzioni sovraordinate alle persone e ai professionisti richiama apertamente il concetto, (se consideriamo anche gli enti pubblici delle unità), dell’individualismo se non quello del singolarismo. Quando la gestione viene orientata da questi atteggiamenti si assiste ad una riduzione dei beni comuni fruibili (V. Pelligra, il Sole24Ore, 24 aprile 2022) e dello spirito di co-operazione con esiti sociali pessimi perché i beni pubblici/comuni vengono distrutti.

Così in una improbabile riforma che avversasse gli attuali decisori (Assessorati e Aziende) dovrebbe progettare da capo istituzioni e organizzazioni più rispettose e fiduciose dei professionisti e degli attori di tutte le assistenze primarie di per sé già in grado, da sole, di creare opportunità di co-operazione ed interazioni non gerarchiche tali da produrre ed arricchire il bene pubblico.

Anche una adeguata rivisitazione e relativa semplificazione della remunerazione è auspicabile prendendo atto che il “vecchio” sistema incentivante confuso e generatore di gravi differenziazioni, non più accettabili, ha completamente dimenticato che oltre agli incentivi economici relativi agli obiettivi regionali e aziendali esistono anche le incentivazioni immateriali fortemente originate dall’autonomia organizzativa e gestionale (equità, qualità, trasparenza, trasmissibilità, consenso, gradimento, apprendimento, complessità ecc.).

Se nel recente intervento del Presidente Nazionale della FNOMCeO è stato evidenziato come sia allarmante la volontà di molti colleghi di lasciare al più presto la professione, (in particolare nella medicina generale territoriale), è possibile che queste convinzioni siano avvalorate da una o due giustificazioni e, secondo quanto già elencato, alcune di quelle motivazioni che spingono i professionisti alla resa potrebbero superare di molto le problematiche (pur allarmanti) economiche.

Giuseppe Campo, Alessandro D’Ercole, Alessandro Chiari, Bruno Bersellini, Bruno Agnetti

CSPS (Centro Studi Programmazione Sanitaria)

FISMU (Federazione Italiana Sindacato Medici Uniti), Regione Emilia-Romagna

by Alessio Zingales

Salute e assistenza al centro del webinar Parma 22 32

Si è svolto mercoledì sera il secondo dei tre webinar tematici dedicati al welfare di Parma 22 32, il laboratorio aperto che promuove l’elaborazione di alcuni tra i temi chiave per la Parma del futuro, coordinato da Caterina Bonetti, Chiara Bertogalli e Manuel Marsico.

Dopo il primo incontro dedicato al tema delle persone con disabilità, nella serata di mercoledì è stato affrontato l’argomento Case di quartiere – Case della salute con la partecipazione di Erika Mattarella, della rete Case di quartiere di Torino, il dottor Bruno Agnetti, medico e consigliere comunale, l’architetto Michele Ugolini, docente del Politecnico di Milano con il coordinamento di Caterina Bonetti.

Erika Mattarella ha introdotto l’argomento illustrando la case history delle case di quartiere: dalla loro nascita, in ottica di riqualificazione e attribuzione di nuove funzioni di spazi dismessi cittadini, ai servizi erogati al loro interno. Una storia di spazi aperti a tutta la cittadinanza, polifuzionali, dove trovare corsi di formazione, attività di doposcuola, appuntamenti ricreativi per tutte le età, servizi di prossimità, dove potersi incontrare per un caffè o un pranzo, ma anche per utilizzare una sala adibita ad auditorium per uno spettacolo o un incontro pubblico. Fra i servizi erogati da una di queste case anche quello delle docce pubbliche, un’esperienza fra le poche in Italia, che consente a tanti cittadini di fruire di un servizio essenziale garantito, in piena sicurezza, anche durante il periodo Covid.

L’argomento della pluralità delle funzioni è stato affrontato anche dall’intervento dell’architetto Michele Ugolini, che ha esposto alcune buone pratiche legate alla realizzazione di case della salute nel territorio emiliano, confrontando le esperienze e sottolineando come scelte improntate all’inserimento, all’interno dei "contenitori" di servizi di prossimità non solo di tipo sanitario, sia fondamentale per rendere davvero efficaci gli interventi e dare un senso a questi spazi.

"La salute è una nuova questione identitaria che tocca tutte le persone e si deve coniugare con la salubrità dell’ambiente in cui viviamo. L’obiettivo deve essere quello di ridefinire l’approccio alle Case della Salute per la comunità, in particolare quelle urbane: non più solo centri di erogazione di servizi sanitari ma nuove e importanti occasioni di rigenerazione sociale, urbana e ambientale dove coltivare salute nei quartieri in raccordo con un vasto mix funzionale di attività pubbliche. Nodi di innovazione sociale e sanitaria, nuovi spazi in città più salubri per rispondere alle tante fragilità fatte emergere dalla pandemia. Luoghi identitari, aperti ai cittadini, integrati con il volontariato e le associazioni. Potremmo definirle biblioteche di cultura della salute in cui promuovere il benessere psicofisico delle persone e corretti stili di vita. Con il Politecnico, attraverso il programma Polisocial Award, stiamo elaborando una ricerca dal titolo Coltivare_Salute.Com che vuole rispondere alle lacune e alle vulnerabilità di tipo spaziale, sociale, organizzativo e comunicativo delle Case della Salute per la Comunità al fine di rafforzare, attraverso la loro localizzazione e una ridefinizione degli spazi interni, nuove centralità urbane nelle periferie delle nostre città. Lo shock provocato dalla pandemia ne costituisce l’occasione fondamentale, anche dal punto di vista dei finanziamenti".

Il dottor Bruno Agnetti ha poi illustrato, grazie alla sua esperienza ormai di lungo corso nella progettazione di servizi sanitari di prossimità, le principali caratteristiche delle case della salute di grandi, medie e piccole dimensioni. Le attività che possono trovare spazio al loro interno, legate non solo alla cura, ma anche alla prevenzione e alla educazione ai corretti stili di vita, le opportunità che una gestione condivisa degli spazi e delle attività può offrire anche in ottica di un cambio di modalità relazionale fra medico e paziente.

"La riforma dell’assistenza territoriale di base nonostante l’importante innovazione culturale delle Case della Salute non è ancora compiuta, come anche la pandemia ha dimostrato, soprattutto per quanto riguarda la co-operazione tra le varie professionalità e l’inserimento nelle comunità di riferimento. In effetti trovare un’innovazione organizzativa territoriale della medicina di base contestuale alla comunità di riferimento corrisponderebbe a scoprire un nuovo farmaco efficace per la cura dei tumori o allo sbarco sulla luna" ha sintetizzato in chiusura Agnetti, auspicando che un lavoro efficace, ma soprattutto di ampie vedute possa essere realizzato quanto prima, anche sulla scorta delle esperienze maturate in questo periodo pandemico.

by Chiara